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Autor Thema: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV  (Gelesen 17419 mal)

ex.pectus

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Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« am: 19. Februar 2012, 23:03:44 »

Nachfolgend mal ein paar Fundstücke aus dem Gesetz und der Rechtssprechung, alles natürlich ohne Gewähr. Verbesserungen erwünscht.

Gesetzliche Voraussetzung für die Trichterbrust-OP in der GKV:
Gesetzlich Versicherte können nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V Krankenbehandlung verlangen, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Definition Krankheit:

Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht.

für die körperliche Unregelmäßigkeit einer Trichterbrust gilt folgendes:

Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt.

Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anormalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist.

Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordert, dass Nichtbehinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssen.
Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung z.B. das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert.
Dagegen hat das BSG bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt. Die Feststellung, dass im Einzelfall ein Versicherter wegen einer körperlichen Anormalität an einer Entstellung leidet, ist in erster Linie Tatfrage.

... wird fortgesetzt ...
« Letzte Änderung: 25. Februar 2012, 18:12:59 von ex.pectus »
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #1 am: 25. Februar 2012, 08:29:47 »

Diese Definitionen stellen eine sehr hohe Messlatte da. Ich spitze es mal zu und sage, dass man bei diesen Hürden eigentlich in einer Freak-Show Auftritte bekommen müßte, bevor hier jemand was übernimmt.

Selbst eine stark ausgeprägte TB kann man gut tarnen, was letztendlich von der Mehrzahl der Betroffenen gemacht wird und genau dadurch zu Problemen führt - also mittelbar und nicht unmittelbar wirkt. Aber genau dadurch ist die "erhebliche Auffälligkeit" meines Erachtens bei kaum einen von uns gegeben oder gegeben gewesen. Ich könnte jetzt einige Beispiele mit Kostenübernahme aus körperlichen Gründen aufzählen, bei denen man voraussichtlich mit den Abstellen auf erheblichen Auffälligkeiten schlicht gegen die Wand gefahren wäre. Ich nenne nur Patient J. oder Andy aus meinen Blog.

Aus taktischen Gründen würde ich einen Teufel tun, auf Entstellungen abzustellen, um eine Kostenübernahme zu erzwingen, selbst wenn jemand glaubt körperlich nicht beschwert zu sein. Wer sich jedoch durchchecken lässt, wird vielleicht einiges Handfestes an Ergebnissen bekommen, was unproblematisch als Einschränkung qualifiziertbar und quantifizierbar ist. Wirbelsäule, Lungen, Herz, Magen, Speiseröhre, all das kann durch eine TB beinträchtigt sein, so dass eine Behandlung eine Verbesserung versprechen würde, selbst wenn es hierfür auch keine Garantien gibt.

Und ehrlich gesagt, wer so auffällige Abnormitäten aufweist, dass man auch mit dieser Definition hier durchkäme, der wird ziemlich sicher körperlich auch deutliche Einschränkungen haben.
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #2 am: 25. Februar 2012, 11:18:32 »

Das OP-Kriterium "entstellende Wirkung" ist in der Tat sehr hoch und schwer zu erfüllen, aber auch wieder nicht so hoch wie ich bis vor kurzem dachte.

Wichtig dabei ist, dass für die Beurteilung, ob eine entstellende Wirkung vorliegt oder nicht, ein objektiver Maßstab gilt. D.h. es kommt nicht so sehr darauf an, wie der Betroffene selbst die Wirkung subjektiv empfindet, sondern es kommt darauf an, wie die Wirkung objektiv auf andere ist. Die Reaktion auf Grund der objektiven Wirkung beim Betroffenen ist zweitrangig.

D.h. man kann das OP-Kriterim "entstellende Wikrung" mitnutzen, ohne Gefahr zu laufen, in die psychische Ecke gedrängt zu werden. Man verschenkt sich nichts, wenn man zusätzlich auf die objektiv "entstellende Wirkung" hinweist.

Die Entscheidung der KK, des MDK, des Sozialgerichts, ob objektiv eine "entstellende Wirkung" vorliegt, ist allerdings wiederum subjektiv. Je drastischer die Fotos und Schilderungen (bei gleichzeitiger Glaubwürdigkeit), umso überzeugender.

Und ehrlich gesagt, wer so auffällige Abnormitäten aufweist, dass man auch mit dieser Definition hier durchkäme, der wird ziemlich sicher körperlich auch deutliche Einschränkungen haben.

Wer in der "glücklichen" Lage ist beides zu haben, entstellende Wirkung und funktionielle Einschränkungen, braucht sich um den sonst möglichen Einwand, ob die OP überhaupt zur Verbesserung der funktionellen Einschränkungen beträgt, nicht kümmern. Dass eine OP eine optische Verbesserung bringt, ist im Gegensatz zur funktionellen Verbesserung viel einsichtiger.

Wirbelsäule, Lungen, Herz, Magen, Speiseröhre, all das kann durch eine TB beinträchtigt sein, so dass eine Behandlung eine Verbesserung versprechen würde, selbst wenn es hierfür auch keine Garantien gibt.

In der Medizin gibt es nie Garantien, demzufolge ist eine Erfolgsgarantie auch keine Voraussetzung für die Kostenübernahme.

In der Medizin gibt es aber auch nicht den Grundsatz: "wenn eine Beeinträchtigung vorliegt, verspricht eine Behandlung Verbesserung". Schön wäre es ja. Das bedeutet: Die Aussicht auf Verbesserung, individuell und konkret, sollte vom Betroffenen nicht stillschweigend vorausgesetzt sondern besser ausdrücklich ärztlich dargestellt werden.                           
« Letzte Änderung: 25. Februar 2012, 18:14:02 von ex.pectus »
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #3 am: 25. Februar 2012, 18:32:00 »

Je drastischer die Fotos und Schilderungen (bei gleichzeitiger Glaubwürdigkeit), umso überzeugender.     

Bis vor kurzem habe ich mich noch gefragt, wieso wollen manche KK überhaupt Fotos haben. Mit den o.g. Infos leuchtet das aber ein.

Und vielleicht ist noch folgender Hinweis nützlich:
Nicht selten zeigen Betroffene Fotos von ihrer Trichterbrust, bei denen es im Begleittext dazu heißt, dass man die Trichterbrust auf den Fotos nicht so deutlich sieht, wie in echt. Für die Kostenübernahme wäre es natürlich genau andersherum besser. Versteht sich eigentlich von selbst, in der Hektik achtet man aber vielleicht nicht darauf.

Ich bin kein Fotofachmann und weiß nicht, inwieweit man mit Licht, Schatten, Perspektive und so weiter arbeiten kann, um den echten Eindruck sogar noch zu übertreffen. Da hat T-T-T bestimmt mehr Erfahrung und kann vielleicht noch etwas zu sagen. Aber mit Fotos, bei denen die Trichterbrust weniger schlimm als in echt aussieht, sollte man sich auf keinen Fall zufrieden geben und diese auch nicht an die KK schicken, falls welche verlangt werden.

Update: "bis zu 10mal schlimmer" hört sich doch gut an.
« Letzte Änderung: 29. Februar 2012, 00:45:33 von ex.pectus »
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #4 am: 19. Februar 2013, 15:02:49 »

Ich habe eine Leichte Fehlstellung meiner Wirbelsäule ( durch die TB)
Wie stehen meine Chancen für eine Kostenübernahme ( Ich habe eig. sonst keine Beschwerden )
Habe mich noch nicht erkundigt da ich mir noch nicht sicher bin ob ich eine OP durchführen lasse :(
Grüße
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ex.pectus

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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #5 am: 19. Februar 2013, 21:43:23 »

Wie stehen meine Chancen für eine Kostenübernahme ( Ich habe eig. sonst keine Beschwerden )

Dass einzige, was man vielleicht mit Sicherheit sagen kann, ist, dass man keine Kostenübernahme für eine TB-OP bekommt, wenn man nicht mindestens einen Arzt findet, der bestätigt, dass man eine TB hat.

Schon die Annahme, je ausgeprägter die TB desto leichter bekommt man die Kostenübernahme, würde ich nicht unterschreiben.

Richtig ist vermutlich nur, je ausgeprägter desto höher die Chancen am Ende erfolgreich zu sein, ggf. aber erst nach Widerspruch, Klage oder Berufung.

Dr. Lützenberg meinte im August 2012, dass selbst bei einem Haller-Index von über 10 zunächst eine Absage vom MDK kam (als Einzelfall, ist also auch nicht die Regel). Erst nach seiner Intervention wurde die OP genehmigt.
Anderseits bekommen auch viele, relativ leichte Fälle eine Kostenübernahme. Manchmal finden vor einer OP zwar etliche Untersuchungen statt, spielen aber dann für die Entscheidung keine Rolle, weil sie von der KK gar nicht angesehen werden.

Das Ergebnis einer medizinischen Prüfung für die Kostenübernahme durch die Ärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ist sehr schwer vorherzusagen.

Deshalb sollte das allererste Ziel sein, die Kostenübernahme möglichst ohne eine solche "gewissenhafte" und "gründliche" Prüfung zu bekommen. Praktisch heißt das, das Ziel sollte lauten, einen Stempel auf die Krankenhauseinweisung zu bekommen!


Dazu kann man diverse organisatorische und psychologische Tricks anwenden:
  • KH-Einweisung zum Abstempeln in einer KK-Filiale vor Ort persönlich vorlegen und sofort abstempeln lassen (wenn nötig Charme spielen lassen, kreativ sein etc. pp.)
  • Befunde zum Überzeugen/Argumentieren mit in die Filiale nehmen (aber nicht dort lassen)
  • wenn sofortiges Abstempeln nicht geht, Unterlagen wieder mitnehmen und später oder woanders nochmal versuchen
  • erst wenn das nicht klappt, Unterlagen zum Prüfen da lassen
  • rechtzeitig in eine KK wechseln, die möglichst viele Geschäftsstellen vor Ort hat und erkundigen, ob KH-Einweisungen sofort abgestempelt werden

Das beruht nicht auf meinen eigenen Erfahrungen. Das sind meine Schlussfolgerungen aus den Erfahrungen anderer.

Meinungen? Kommentare?
« Letzte Änderung: 20. Februar 2013, 23:17:06 von ex.pectus »
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #6 am: 20. Februar 2013, 12:19:21 »

zunächst mal vielen Dank für deine Antwort
Ich habe definitiv eine TB die auch schon bestätigt wurde...
Ich glaube falls ich die Kostenübernahme Kriege lass ich mich auf jeden Fall operieren..
Danke für die Tipps
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Kalisto

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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #7 am: 12. April 2013, 11:23:12 »

Ich war 2012 in Berlin und dort wurde eine TB festgestellt.
Mir wurde eine Eigenfetttransplantation empfohlen. Zwei Ärzte haben es sich angeguckt. Es wurden Fotos gemacht. Auf diesen sieht man leider fast gar nichts von der TB. Die haben mir den Bericht und die Fotos schriftlich geschickt. Im Bericht bieten sie der KK an die OP übernehmen zu wollen. Dann habe ich bei meiner KK angerufen und die meinten ich solle einen Brief an sie schreiben und denen meine Funktionsstörungen erläutern. Seitdem habe ich nichts gemacht, weil ich nicht weiß, welcher Weg der richtige ist. Ich habe Probleme beim Atmen und sonst eher psychische Probleme damit seitdem ich denken kann.
Ich habe einen Termin beim Psychologen gemacht.
1.Ich weiß aber nicht wie er mir helfen kann, das die KK es bezahlt.
Die Bilder würde ich auch gerne austauschen, also eigene machen.
Die KK meinte das ist OK.

2. Darf ich auch nur meine eigenen schicken oder kriegen die sowieso auch die von der Klinik in Berlin?
In echt sieht es halt ganz anders als auf den Fotos aus.

3. Und was ist das mit der Einweisung? Mein Hausarzt würde mir sowas vielleicht schreiben aber ich weiß nicht, ob die KK bezahlt.
« Letzte Änderung: 12. April 2013, 11:58:34 von Kalisto »
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ex.pectus

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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #8 am: 14. April 2013, 15:55:23 »

Ich war 2012 in Berlin und dort wurde eine TB festgestellt.

Wo denn in Berlin bzw. bei wem?

Ich habe einen Termin beim Psychologen gemacht.
1.Ich weiß aber nicht wie er mir helfen kann, das die KK es bezahlt.

Ich weiß es auch nicht, aber theoretisch und grunsätzlich müsste es doch so sein:
- Die KK hat die Vermutung, dass es (auch) ein psychologisches Problem ist.
- Für psychologische Probleme ist ein Psychologe der Fachmann. Deshalb soll ein Psychologe das Problem beurteilen.
- Der Psychologe untersucht das und entscheidet, ob es (auch) ein psychologisches Problem ist oder nicht (Diagnose), d.h. ob er zuständig ist oder nicht. Und wenn es (auch) ein psychologisches Problem ist, prüft er, ob und wie man helfen kann (Therapie). Keine Ahnung, wie groß die Chance ist, dass als Therapie eine TB-OP empfohlen wird.

Ich weiß auch nicht, welche Einstellung Psychologen generell (bzw. in der Mehrzahl) zu den Problemen von TB-Patienten haben und wie sie einer TB-OP gegenüber eingestellt sind. Aber das kann man ja, wenn man konkret davon betroffen ist, mal einen Psychologen fragen.

Und wenn manche TB-Betroffene überlegen, sogar die ganze OP selber zu bezahlen, dann können sie ja auch mal quasi anonym, jedenfalls ohne KV-Karte, eine Psychologen aufsuchen, um sich zu informieren. Dann erfährt auch definitiv nichts die KK davon, egal wie das Gespräch ausgeht. Zur Schweigepflicht bzw. Auskunftspflicht von Ärzten ggü. der KK siehe Merkblatt der Ärztekammer.

Eines weiß ich aber sicher: Psycholgen sind so gefragt und ausgebucht, dass man definitiv nicht befürchten muss, dass Psychologen psychologische Probleme aufbauschen, nur um sich selbst Arbeit und Einkommen zu verschaffen.

Und dass es gute und schlechte Psychologen gibt, dürfte auch klar sein.

Die Bilder würde ich auch gerne austauschen, also eigene machen.
Die KK meinte das ist OK.

2. Darf ich auch nur meine eigenen schicken oder kriegen die sowieso auch die von der Klinik in Berlin?
In echt sieht es halt ganz anders als auf den Fotos aus.

Vielleicht fallen die Bilder unter die ärztliche Schweigepflicht, siehe Merkblatt oben. Dann weise die Ärzte explizit darauf hin, dass du nicht damit einverstanden wärst, wenn sie Kopien an die KK schicken würden. Außerdem kannst du die KK bitten, dass du persönlich untersucht bzw. angeschaut werden willst, weil die Fotos einen falschen/unzutreffenden Eindruck machen.

3. Und was ist das mit der Einweisung? Mein Hausarzt würde mir sowas vielleicht schreiben aber ich weiß nicht, ob die KK bezahlt.

Das KH will eine Genehmigung/Kostenübernahme. Und die wird bspw. dadurch erteilt, dass eine vom Arzt ausgestellte KH-Einweisung von der KK abgestempelt wird. Wenn man eine von der KK abgestempelte KH-Einweisung im KH vorlegen kann, ist man am Ziel.

Durch geschicktes Vorgehen kann man versuchen, unauffällig in der Masse der alltäglichen KH-Einweisungen unterzugehen, um intensive Prüfungen durch KK/MDK zu vermeiden.  Denn es ist ja wohl vollkommen klar, dass die KK gar nicht die Kapazitäten und Zeit haben, um jede KH-Einweisung auf Herz und Nieren zu prüfen.
Ein geschicktes Vorgehen erfordert aber eben auch etwas Geschick. Das ist nicht jedermanns Sache. Und es hängt auch von der KK ab, ob dort grundsätzlich die Möglichkeit zum geschickten Vorgehen vorhanden ist oder nicht.
« Letzte Änderung: 14. April 2013, 22:17:46 von ex.pectus »
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Kalisto

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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #9 am: 19. April 2013, 02:03:48 »

ich glaub büch..

kann die kk die zahlung verweigern, obwohl sie gestempelt haben?

vielleicht würd mein hausarzt die einweisung schreiben..

wie heisst die richtige abteilung zum abstempeln bei der kk?

beschreib mal bitte "geschicktes vorgehen".

was ist, wenn die mitarbeiterin z.b. sagt, wir müssen erst alles prüfen?
kann ich dann sagen, ok lassen wir es...und geh dann einfach zur anderen kk stelle?
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ex.pectus

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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #10 am: 19. April 2013, 18:56:12 »

ich glaub büch..

Hä?

kann die kk die zahlung verweigern, obwohl sie gestempelt haben?

Was meinst du mit der Frage?
Ob die KK es sich zwischen Abstempeln und vor Durchführung der OP wieder anders überlegen kann? Warum sollte sie?

vielleicht würd mein hausarzt die einweisung schreiben..

Du befürchtest, wenn der Hausarzt meint, dass es sich um eine "Schönheits-OP" handelt, die sowieso nicht von der KK bezahlt wird, wird er sich komplett aus der Sache heraushalten und auch keine Einweisung zum Abstempeln ausstellen? Könnte natürlich sein. Dann käme es eben darauf an, nicht diesen falschen Eindruck entstehen zu lassen. Denn es gibt auch reine ästhetische Trichterbrust-OPs, für die die KK die Kosten übernommen haben (siehe hier). Und die Kostenübernahme-Entscheidung, also das Abstempeln bleibt ja der KK vorbehalten.

wie heisst die richtige abteilung zum abstempeln bei der kk?

beschreib mal bitte "geschicktes vorgehen".

"geschicktes Vorgehen" fängt damit an, dass man herausbekommt, wo man bei der eigenen KK KH-Einweisungen abstempeln lassen kann bzw. ob das überhaupt geht und das so macht, dass man nicht schon dabei alle schlafenden Hunde weckt. Um sich über die Praxis des "Abstempelns" bei der eigenen KK zu informieren kann, man vielleicht auch Freunde/Bekannte fragen, die dort versichert sind oder Erfahrungsberichte im Internet lesen.

weitere Beispiele:

auf der KH-Einweisung, statt "Trichterbrust, Eigenfetttransplantation"
vielleicht geschickter: "Brustkorbdeformität, Rekonstruktions-OP" siehe auch OPS-Systematik

was ist, wenn die mitarbeiterin z.b. sagt, wir müssen erst alles prüfen?
kann ich dann sagen, ok lassen wir es...und geh dann einfach zur anderen kk stelle?

Naja, wenn die KK-Mitarbeiterin dann schon einen entsprechenden neuen Datensatz angelegt hatte, der dann bei jedem neuen Besuch in einer anderen Filiale aufgerufen wird, wäre das auch nicht so optimal.

Besser wäre es, wenn man das im Gespräch gleich am Anfang versucht zu klären, bevor die Mitarbeiterin mit der eigentlichen Fallbearbeitung (Personenfeststellung und Datenerfassung) anfängt, dann kann man früher und hoffentlich rechtzeitig reagieren. Wie geschrieben, macht das natürlich nur Sinn, wenn die Prüfunfungsgründlichkeit in der konkreten KK mitarbeiterabhängig ist.

Geschickter wäre auch, wenn man versucht, im Gespräch eine Atmosphäre zu schaffen, in der die Mitarbeiterin eher dahin tendiert, schnell und großzügig zu entscheiden. Ein Kleinkind auf dem Arm wäre wohl ganz hilfreich für so etwas, um das man sich zwar ganz liebevoll kümmert, das aber trotzdem quängelt. Ist natürlich nicht von jedem umzusetzen.
« Letzte Änderung: 19. April 2013, 19:08:00 von ex.pectus »
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #11 am: 04. September 2014, 13:14:48 »

Guten Tag Zusammen,

meine Krankenkasse hat mir gestern mitgeteilt, dass der MDK noch einen Bericht über den Haller Index benötigt und ein Belastungs EKG.
Meine Frage ist jetzt habt Ihr so etwas auch machen müssen und wenn ja war es ein positives Zeichen oder war es ohne Bedeutung.
Über Antworten würde ich mich sehr freuen.
Bis denn
Pascal  8)
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #12 am: 04. September 2014, 13:56:36 »

Das ist natürlich alles Spekulation bzw. Kaffeesatzleserei ...

Geht es dir darum, ob du dir Sorgen machen musst? Dann mach dir keine Sorgen, das ändert nichts. (Das Sorgenmachen ändert nichts, jedenfalls nicht zum besseren.)


Geht es dir darum, ob und wie du darauf am besten reagierst? Dann würde ich die Mitteilung des MDK nicht als positives Zeichen ansehen. Je nach dem, mit welchem Ergebnis ich beim Haller-Index und dem Belastungs-EKG rechne und auch welche Befunde bereits vorliegen, würde ich mich anders verhalten.

Vereinfacht: Je grenzwertiger mein Fall, desto konfrontativer würde ich in einem solchen Stadium weiter vorgehen und nicht auf Kulanz oder ähnliches hoffen. Auch wenn es dadurch länger dauert, kann es am Ende schneller zum Erfolg führen (statt erst eine Ablehnung zu kassieren).

D.h. ich würde verlangen, dass mir mitgeteilt wird, aus welchem konkreten Grund die Befunde benötigt werden. Da die KK das vermutlich selber nicht genau weiß, würde ich den Kontakt mit dem zuständigen MDK-Arzt suchen:

Welche Bedeutung soll das Ergebnis einer Haller-Index-Ermittlung haben? Gibt es für den MDK eine klare Grenze für TB-OPs? Denn die Erfahrungen anderer zeigen, dass dem nicht so zu sein scheint.

Und welche Bedeutung soll das Ergebnis eines Belastungs-EKGs haben? Gibt es diesbezügliche Kriterien für die Genehmigung einer TB-OP?
« Letzte Änderung: 04. September 2014, 14:02:40 von ex.pectus »
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #13 am: 04. September 2014, 20:46:03 »

ergänzend:

Falls die KK bzw. der MDK nur allgemein meint, dass eine OP-Indikation nicht gegeben bzw. die OP medizinisch nicht notwendig sei, oder man die bisherige Erklärung nicht verstanden hat, kann man auch verlangen, dass die Gründe nachvollziehbar genannt bzw. es einem verständlich erklärt wird. Die §§ 13, 14 15 SGB I geben einen Anspruch auf Aufklärung, Beratung und Auskunft gegenüber der KK. Das sollte man also auch einfordern. Und § 16 Abs. 3 SGB I verpflichtet die KK darüberhinaus zur Hilfe bei der Antragstellung.

Man hat zwar die oben zitierten Ansprüche gegenüber der KK und diese muss sich bei der Entscheidung auch an Recht und Gesetz halten, aber es gibt im Nachhinein keine Sanktionen, wenn sie es nicht gemacht hat. Außer, dass man einen Ablehnungsbescheid mittels Widerspruch und Klage angreifen kann. Aber letztlich nur wegen eines falschen Ergebnisses, nicht wegen einer unverständlichen Begründung oder schludrigen Sachverhaltsermittlung. Das kann man praktischer Weise nur fordern, solange das Verfahren noch läuft. Wenn sich die KK bzw. der MDK offen rechtswidrig verhalten wollen, wäre dagegen zwar auch kein Kraut gewachsen, aber man kann Schludrigkeit und sonstigen unbeabsichtigten Fehlern auf diese Weise versuchen, aus dem Weg zu gehen.
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Re: Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV
« Antwort #14 am: 20. Dezember 2016, 15:57:33 »

Wie handhaben das denn eigentlich die Privaten Versicherungen? Kommt drauf an?
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