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Voraussetzung für Kostenübernahme Trichterbrust-OP GKV

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ex.pectus:
Nachfolgend mal ein paar Fundstücke aus dem Gesetz und der Rechtssprechung, alles natürlich ohne Gewähr. Verbesserungen erwünscht.

Gesetzliche Voraussetzung für die Trichterbrust-OP in der GKV:
Gesetzlich Versicherte können nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V Krankenbehandlung verlangen, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Definition Krankheit:

Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht.

für die körperliche Unregelmäßigkeit einer Trichterbrust gilt folgendes:

Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt.

Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anormalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist.

Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordert, dass Nichtbehinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssen.
Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung z.B. das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert.
Dagegen hat das BSG bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt. Die Feststellung, dass im Einzelfall ein Versicherter wegen einer körperlichen Anormalität an einer Entstellung leidet, ist in erster Linie Tatfrage.

... wird fortgesetzt ...

T-T-T:
Diese Definitionen stellen eine sehr hohe Messlatte da. Ich spitze es mal zu und sage, dass man bei diesen Hürden eigentlich in einer Freak-Show Auftritte bekommen müßte, bevor hier jemand was übernimmt.

Selbst eine stark ausgeprägte TB kann man gut tarnen, was letztendlich von der Mehrzahl der Betroffenen gemacht wird und genau dadurch zu Problemen führt - also mittelbar und nicht unmittelbar wirkt. Aber genau dadurch ist die "erhebliche Auffälligkeit" meines Erachtens bei kaum einen von uns gegeben oder gegeben gewesen. Ich könnte jetzt einige Beispiele mit Kostenübernahme aus körperlichen Gründen aufzählen, bei denen man voraussichtlich mit den Abstellen auf erheblichen Auffälligkeiten schlicht gegen die Wand gefahren wäre. Ich nenne nur Patient J. oder Andy aus meinen Blog.

Aus taktischen Gründen würde ich einen Teufel tun, auf Entstellungen abzustellen, um eine Kostenübernahme zu erzwingen, selbst wenn jemand glaubt körperlich nicht beschwert zu sein. Wer sich jedoch durchchecken lässt, wird vielleicht einiges Handfestes an Ergebnissen bekommen, was unproblematisch als Einschränkung qualifiziertbar und quantifizierbar ist. Wirbelsäule, Lungen, Herz, Magen, Speiseröhre, all das kann durch eine TB beinträchtigt sein, so dass eine Behandlung eine Verbesserung versprechen würde, selbst wenn es hierfür auch keine Garantien gibt.

Und ehrlich gesagt, wer so auffällige Abnormitäten aufweist, dass man auch mit dieser Definition hier durchkäme, der wird ziemlich sicher körperlich auch deutliche Einschränkungen haben.

ex.pectus:
Das OP-Kriterium "entstellende Wirkung" ist in der Tat sehr hoch und schwer zu erfüllen, aber auch wieder nicht so hoch wie ich bis vor kurzem dachte.

Wichtig dabei ist, dass für die Beurteilung, ob eine entstellende Wirkung vorliegt oder nicht, ein objektiver Maßstab gilt. D.h. es kommt nicht so sehr darauf an, wie der Betroffene selbst die Wirkung subjektiv empfindet, sondern es kommt darauf an, wie die Wirkung objektiv auf andere ist. Die Reaktion auf Grund der objektiven Wirkung beim Betroffenen ist zweitrangig.

D.h. man kann das OP-Kriterim "entstellende Wikrung" mitnutzen, ohne Gefahr zu laufen, in die psychische Ecke gedrängt zu werden. Man verschenkt sich nichts, wenn man zusätzlich auf die objektiv "entstellende Wirkung" hinweist.

Die Entscheidung der KK, des MDK, des Sozialgerichts, ob objektiv eine "entstellende Wirkung" vorliegt, ist allerdings wiederum subjektiv. Je drastischer die Fotos und Schilderungen (bei gleichzeitiger Glaubwürdigkeit), umso überzeugender.


--- Zitat von: T-T-T am 25. Februar 2012, 08:29:47 ---Und ehrlich gesagt, wer so auffällige Abnormitäten aufweist, dass man auch mit dieser Definition hier durchkäme, der wird ziemlich sicher körperlich auch deutliche Einschränkungen haben.

--- Ende Zitat ---

Wer in der "glücklichen" Lage ist beides zu haben, entstellende Wirkung und funktionielle Einschränkungen, braucht sich um den sonst möglichen Einwand, ob die OP überhaupt zur Verbesserung der funktionellen Einschränkungen beträgt, nicht kümmern. Dass eine OP eine optische Verbesserung bringt, ist im Gegensatz zur funktionellen Verbesserung viel einsichtiger.


--- Zitat von: T-T-T am 25. Februar 2012, 08:29:47 ---Wirbelsäule, Lungen, Herz, Magen, Speiseröhre, all das kann durch eine TB beinträchtigt sein, so dass eine Behandlung eine Verbesserung versprechen würde, selbst wenn es hierfür auch keine Garantien gibt.

--- Ende Zitat ---

In der Medizin gibt es nie Garantien, demzufolge ist eine Erfolgsgarantie auch keine Voraussetzung für die Kostenübernahme.

In der Medizin gibt es aber auch nicht den Grundsatz: "wenn eine Beeinträchtigung vorliegt, verspricht eine Behandlung Verbesserung". Schön wäre es ja. Das bedeutet: Die Aussicht auf Verbesserung, individuell und konkret, sollte vom Betroffenen nicht stillschweigend vorausgesetzt sondern besser ausdrücklich ärztlich dargestellt werden.                           

ex.pectus:

--- Zitat von: ex.pectus am 25. Februar 2012, 11:18:32 ---Je drastischer die Fotos und Schilderungen (bei gleichzeitiger Glaubwürdigkeit), umso überzeugender.     

--- Ende Zitat ---

Bis vor kurzem habe ich mich noch gefragt, wieso wollen manche KK überhaupt Fotos haben. Mit den o.g. Infos leuchtet das aber ein.

Und vielleicht ist noch folgender Hinweis nützlich:
Nicht selten zeigen Betroffene Fotos von ihrer Trichterbrust, bei denen es im Begleittext dazu heißt, dass man die Trichterbrust auf den Fotos nicht so deutlich sieht, wie in echt. Für die Kostenübernahme wäre es natürlich genau andersherum besser. Versteht sich eigentlich von selbst, in der Hektik achtet man aber vielleicht nicht darauf.

Ich bin kein Fotofachmann und weiß nicht, inwieweit man mit Licht, Schatten, Perspektive und so weiter arbeiten kann, um den echten Eindruck sogar noch zu übertreffen. Da hat T-T-T bestimmt mehr Erfahrung und kann vielleicht noch etwas zu sagen. Aber mit Fotos, bei denen die Trichterbrust weniger schlimm als in echt aussieht, sollte man sich auf keinen Fall zufrieden geben und diese auch nicht an die KK schicken, falls welche verlangt werden.

Update: "bis zu 10mal schlimmer" hört sich doch gut an.

MC_P:
Ich habe eine Leichte Fehlstellung meiner Wirbelsäule ( durch die TB)
Wie stehen meine Chancen für eine Kostenübernahme ( Ich habe eig. sonst keine Beschwerden )
Habe mich noch nicht erkundigt da ich mir noch nicht sicher bin ob ich eine OP durchführen lasse :(
Grüße

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