Gründe für Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse?

Begonnen von ex.pectus, 30. Juli 2012, 22:45:50

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ex.pectus

Zitat von: ex.pectus am 30. Juli 2012, 21:36:45
Es gibt ja jede Menge Vermutungen darüber, wie man es am besten anstellen sollte, um die Kostenübernahme zu bekommen, bzw. welche Tipps und Tricks zum Erfolg führen. Vielleicht sollte man einfach mal umgekehrt versuchen, ganz genau herauszufinden, woran Kostenübernahmen bisher gescheitert sind. (Frage an Betroffene: Wie ist der genaue Wortlaut der Ablehung?)

Denn es ist ja nicht so, dass KK nur für Krankheiten oder Beschwerden bezahlen würden, die sich mit einem Test objektiv nachweisen lassen (bspw. jede Art von Schmerzen, auch wenn es keinerlei organisch nachweisbare Ursachen gibt, wie bspw. Kopfschmerzen, insbesondere Migräne. Oder auch solche Sachen wie Tinnitus ...)

Mich würde mal interessieren aus welchen Gründen genau Kostenübernahmen von Krankenkassen abgelehnt wurden. Vielleicht können Betroffene ein paar Details nennen, vielleicht sogar genaue Formulierungen der entscheidenden Textstellen.

Vorstellen könnte ich mir Ablehnungen aus folgende Gründen:

  • Verstoß gegen Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V), wenn man bspw. wegen Rückenschmerzen nicht vor einer TB-OP zunächst amulante Möglichkeiten (Physiotherapie) ausgeschöpft hat
  • angegebene Beschwerden/Leidensdruck nicht ausreichend, plausibel oder nachvollziehbar
  • Zusammenhang zwischen Beschwerden und Trichterbrust wird bestritten bzw. nicht ausreichend nachgewiesen

    • entweder weil noch andere Krankheiten als Ursache in Frage kommen, die zunächst therapiert werden sollten
    • oder weil ein solcher Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der TB generell bestritten wird
  • Besserung/Linderung der Beschwerden durch die OP wird bestritten bzw. ist nicht ausreichend nachgewiesen

Gibt es noch andere denkbare Gründe für eine Ablehnung?

Falls die KK bzw. der MDK nur allgemein meint, dass eine OP-Indikation nicht gegeben bzw. die OP medizinisch nicht notwendig sei, oder man die bisherige Erklärung nicht verstanden hat, kann man auch verlangen, dass die Gründe nachvollziehbar genannt bzw. es einem verständlich erklärt wird. Die §§ 13, 14 15 SGB I geben einen Anspruch auf Aufklärung, Beratung und Auskunft gegenüber der KK. Das sollte man also auch einfordern. Und § 16 Abs. 3 SGB I verpflichtet die KK darüberhinaus zur Hilfe bei der Antragstellung.
Trichter-/Kielbrust Nuss-OP 22.10.2010 (43 J, m, 185 cm, 71,5 kg, Berlin-Buch Prof. Schaarschmidt)
2. OP=Bügelentfernung 20.11.2013 (Magdeburg, Dr. Lützenberg)
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