Absage des MDK

[ex.pectus]

Ja die Nasen-OP wird komplett kostenlos an der Uniklinik Essen gemacht. Wenn ein funktioneller Anteil bei einer Nasen-OP vorhanden ist, wird auch der ästhetische Anteil der Nasen-OP kostenlos mitgemacht. Habe ich vom Prof. Hoffmann vom HNO-Bereich der Unikinik Essen letztes Jahr erfahren.

Und was ist an dieser Aussage qualitativ anders als bei einer TB-OP? - Gar nichts!
Auch bei einer TB-OP würde, wenn ein funktionioneller Anteil bei der TB-OP vorhanden ist, auch der ästhetische Anteil der TB-OP kostenlos mitgemacht werden. Kann dir jeder TB-Chirurg bestätigen. Und? Es kommt eben nur darauf an, diesen funktionellen Anteil gegenüber der KK nachzuweisen (so, dass sie das akzeptiert), sowohl bei Nasen als auch bei Brüsten.

Ich hatte statt 6000 Euro für eine OP meist von OP-Summen von 10 000 - 15 000 Euro oder
16 000 Euro gelesen. Z.b. bei dem User, der hier vor kurzem schrieb, dass er sich bei Prof. Rokitansky in Wien hat operieren lassen und es selber gezahlt hat.

Eben. In Wien war es teurer als es laut KK in D gewesen wäre.

Und 6000 Euro nur dann, wenn es ohne Komplikationen abläuft. Und 6000 Euro wäre mehr, als ich auf dem Konto habe.
Wenn Ratenzahlung möglich ist, das wäre toll, das würde ich sofort machen, und wenn ich 100000 Monate abzahlen muss, Hauptsache die Trichterbrust kommt endlich weg.

Hä? Wieso 100000 Monate? Also immerhin monatlich 6 Eurocent Rückzahlung zzgl. Zinsen?

Du wirst die OP sicher nicht in Raten abzahlen können, sondern einen Kredit bei einer Bank aufnehmen müssen.
Das sollte aber meiner Meinung nach der letzte Schritt sein.

Das denke ich auch! Die Selbstzahlung wäre aber immerhin eine Lösung, statt dem "sinnfreien" Hoffen auf ein Wunder. Und mal spielt Geld so gut wie keine Rolle, mal scheitert es schon an ein paar Tausend EURO...

[tomsschulte]

Lieber ex.pectus,

ich habe das Geld aber nicht, d.h. 6000 Euro wäre ungefähr 2000 Euro mehr, als ich auf dem Konto habe.

Und Vater würde mir die OP nicht bezahlen, weil er nur wenig Sinn in der OP sieht und er ist auch nicht so reich, dass er mal eben 6000 Euro oder 10000 Euro oder 15000 Euro oder 16000 Euro oder sonstige hohe Summen zahlen könnte.

Ich habe die Absage des MDK heute nun meinem Lungenfacharzt Dr. Dichmann vorgelegt, und die Sprechstundenhilfe sagte mir, ich solle morgen vormittag mal anrufen und nachfragen, dann könnte man mir schon mehr sagen, ob Dr. Dichmann am Wochenende nochmal einen Brief diktiert. Ich weiss ja nicht, ob das etwas bringt, aber vielleicht sieht er ja noch einen Weg und weiss noch eine Lösung, was er dem MDK oder der Krankenkasse schicken kann, ob die Kostenübernahme zu bekommen für meine OP.
Darüber hinaus habe ich Dr. Lützenberg per E-Mail die Absage des MDK heute vorgelegt, mal schauen was er mir per E-Mail antworten wird. Wahrscheinlich wird er nur sagen, dass er dann auch nichts mehr für mich tun kann. Aber ich warte mal ab, mach mir aber nicht zu viele Hoffnungen.

[annaj]

ich würde auch kk wechseln. Auch möglich ist eine Bedrohung an deiner jetzige kk, du willst wechseln... das sehen sie nicht so gern, könnte aber auch sein das sie dir gern loswerden (?). Ich weiss nicht wie viel du deine kk schon belastet hast, die frage ist allgemein gestellt.
Ich bin bei der tk, und obwohl bei mir nie Fragezeichen von irgendeiner kk entstehen könnte wegen schwere Befunde, finde ich überhaupt das sie sehr unkompliziert in ihren umgang ist, tk ist gross und hat geld die umgesetzt werden muss... bei einer private versicherung bin ich mir gar nicht so sicher das alles plötzlich so easy laufen wird, letztendlich wollen alle nur geld verdienen. Wichtig ist eine kasse die geld ins rollen bringen musst, weil der Überschuss an geld zu gross ist, was bei manche kassen gerade der fall ist.

Was hat dir übrigens an deiner nase gestört? Ich finde es immer schade wenn leute ihre merkmale wegoperieren, meine schwester hat ein kieferop gemacht (untergebiss neutralisiert), seitdem sieht sie nur langweilig aus. Aber das wollen ja die Leute auch, so neutral wie möglich aussehen.

[rabbit]

Ich hatte ebenfalls eine (mir natürlich unverständliche) Ablehnung durch den Widerspruchsausschuss meiner Krankenkasse, allerdings in einem weitaus komplexeren Fall nach 10 vorangegangenen Operationen. Der Ausschuss bestand aus 4 Teilnehmern, 2 Vertretern der Versicherten und 2 Vertretern der Arbeitgeber. Es wurde rein nach Sachlage entschieden und aus nicht-medizinischer Sicht unter Zuhilfenahme aller vorliegenden Gutachten (MDK) und ärztlichen Stellungsnahmen (Chirurg) entschieden. Das Ergebnis ist dann ein endgültiger Bescheid, der im Falle einer Ablehnung bedeutet, dass nur noch der Weg zum Sozialgericht bleibt. In meinem Fall wurde wie gesagt mein Widerspruch abgelehnt (das war 2010) und dem Worte nach auf ungünstige Formulierungen innerhalb der ärztlichen Stellungnahme zurückzuführen, in denen immer wieder das Wort Kosmetik vorkam, auch wenn die Klinik explizit in einer dem Widerspruchsverfahren zuzuordnenden Stellungnahme ausdrücklich darauf hinwies, dass es sich nicht um eine kosmetische Korrektur handelt, da eine optische Verbesserung in meinem Fall nicht zu erreichen sei.

Meines Erachtens kommt es bei einer Ablehnung auf folgende Faktoren an, die ich allerdings nicht belegen kann:
- Wirtschaftlichkeit: wie schnell bekomme ich als Krankenkasse das Geld vom Versicherten zurück. Bei einem freiwillig versicherten (mit Höchstbeiträgen) geht das deutlich schneller als bei anderen.
- Kosmetik: Kommt irgendwo in der ärztlichen Stellungnahme das Wort Kosmetik (o.ä.) vor, wird der Krankenkassenmitarbeiter mit einem Marker diesen Satz/die Formulierung hervorheben (so war das bei mir), so dass der MDK sofort da ein Auge darauf werfen kann.
- OP-Verfahren: Handelt es sich bei dem geplanten OP-Vorhaben um einen Nicht-Routineeingriff, schrillen bei der KK alle Alarmglocken. Gegenstand meines Widerspruchsverfahrens war damals die Stratos-Technik von Prof. Wihlm in Straßburg/Mainz, die meines Erachtens so gut wie überhaupt nicht bekannt ist.
- Größe der Krankenkasse: Wie oft hat ein KK-Mitarbeiter mit einem derartigen Befund zu tun? Gibt es standardisierte Verfahren, etc.?

Mir wäre damals nur der Rechtsweg geblieben. Da eine Rechtsschutzversicherung derartige Sozialgerichtsfälle i.d.R. nicht abdeckt ist das mit hohen Kosten verbunden, worauf eine Krankenkasse natürlich spekulieren kann.

In meinem Fall bestand die Lösung darin, dass ich zuerst die Krankenkasse gewechselt habe. Ich war über die Art und Weise wie argumentiert wurde enttäuscht. Wichtige medizinische Fakten wurden einfach nicht berücksichtigt und immer auf die Kosmetik reduziert. Man kann als Patient sowohl beträchtliche gesundheitliche Einschränkungen haben und gleichzeitig mit dem kosmetischen Korrekturergebnis unzufrieden sein. Das schließt einander nicht aus. Ich bin durch den KK-Wechsel damit der als endgültig geltenden Blockade durch das Widerspruchsverfahren ausgewichen. Außerdem habe ich eine andere Klinik gesucht, die zum einen ein besseres Behandlungskonzept angeboten, deutlich besser diagnostiziert und damit auch deutlich besser argumentiert hat. In meinem Fall hatte ich zur neuen Krankenkasse diesbezüglich keinen Kontakt, da die Klinik sich bei dem Befund über eine Kostenübernahme absolut sicher war. Selbst als es deutliche Komplikationen gab und ich neue Implantate (ca. 7-10 TEUR) benötigte, konnte das KH (mit viel Einsatz) das vorher klären (allerdings hätte ich dass auch selbst gezahlt, nur um endlich gesund zu werden).

So, kurzum, einen richtigen Rat kann ich dir nicht geben. Da die Absage der KK aus meiner Sicht endgültig ist (ob nun mit oder ohne Widerspruchsausschuss), würde ich schnellstmöglich zu einer größeren KK wechseln, man hat ja die freie Auswahl (Kündigungsfrist ist glaube ich 3 Monate, vielleicht sogar nur zum Jahreswechsel, daher schnell handeln). Weiterhin würde ich mir die ärztlichen Gutachten, etc. die einem Kostenübernahmeantrag beigelegt werden ausschließlich vom operierenden Arzt ausstellen lassen. D.h. hinfahren (z.B. Dr. Lützenberg, o.a.) und ihn das Arztschreiben formulieren lassen. Trichterbrustoperateure haben derart oft mit Krankenkassen/MDK/Ablehnung/etc. zu tun, arbeiten manchmal sogar selbst als Gutachter, so dass sie genau wissen, welche Punkte relevant sind und welche nicht. Nur der Operateur kennt sich mit seinem Verfahren aus. Deine bisherigen Arztbriefe sind aus meiner unprofessionellen Sicht irgendwie nicht aus einer Hand (Operateur vs. Lungenfacharzt, gibt es noch andere?) und teilweise unsinnig (in einem wurde glaube ich sogar der Zustand der Körperbehaarung genannt - so ein Unsinn!!!! - das deutet doch schon auf Kosmetik hin und hilft bei der Klärung von gesundheitlichen Einschränkungen überhaupt nicht).

Eine Drohung an deine jetzige KK halte ich nicht für sinnvoll. Die haben deinen Antrag ja bereits abgelehnt und haben kein Interesse an weiteren Kosten, d.h. wenn du wechselt sind sie die drohenden Kosten ja sofort los.

Ich hoffe meine Erfahrungen helfen dir weiter.

[tomsschulte]

Danke für die Tipps, annaj und rabbit.

@annaj

TK heisst Techniker Krankenkasse? Und die hat all die Trichterbrust-OPs bei dir bezahlt? Wurde der MDK nochmal eingeschaltet?

@rabbit

Welche Krankenkasse hast du denn aktuell? Und die hat dann die OP bezahlt? Wurde der MDK nochmal eingeschaltet?

Was ist denn die Stratos-Technik? Noch nie gehört? Ist das besser als Nuss-Technik? Ist die Rezidivgefahr geringer? Ich werde selber nochmal schauen, aber wenn du die Technik kennst, würde ich mich über ein paar Informationen dieser Technik und dieses Prof. Wihlm freuen. Scheint in Mainz angewendet zu werden.

Gerne auch per Privatnachricht hier im Forum, aber auch gerne öffentlich im Forum.

Würde mich über Antworten freuen.

Viele Grüsse

Tom

[rabbit]

Stratos ist ein offenes Verfahren mit einem geraden Metallbügel, der an beiden Enden aber auf die knöchernen Anteile der Rippen geklemmt wird. Da es ein offenes Verfahren mit frontalem Zugang ist, würde ich persönlich bei einer 1. OP davon die Finger lassen. Ich weiß nicht ob Prof. Wihlm das noch macht, da müsstest du dich in der Kinderchirurgie der Uni-Klinik Mainz bei Dr. Turial erkundigen. Beide arbeiteten oft zusammen und haben gemeinsam in Mainz operiert, d.h. Dr. Turial kennt sich mit dem Verfahren aus. Mainz macht aber auch das Nuss-Verfahren und wendet Stratos vermutlich nur in Sonderfällen an. Erkundige dich da aber mal in Mainz.

Ah, habe hier gerade noch einen Link gegoogelt: http://www.medxpert.de/en/Stratosprospekt/STRATOS_en.pdf

OH, nochmals ne Ã,,nderung, muss ja auch auf deine Fragen antworten: Ich bin aktuell bei der Techniker Krankenkasse versichert, einen Kontakt zum MDK gab es aufgrund der Eindeutigkeit meiner gesundheitlichen Beschwerden nicht.

[ex.pectus]

ich habe das Geld aber nicht, d.h. 6000 Euro wäre ungefähr 2000 Euro mehr, als ich auf dem Konto habe.

Und Vater würde mir die OP nicht bezahlen, weil er nur wenig Sinn in der OP sieht und er ist auch nicht so reich, dass er mal eben 6000 Euro oder 10000 Euro oder 15000 Euro oder 16000 Euro oder sonstige hohe Summen zahlen könnte.

Komische Argumentation. Dir fehlen 2.000 und du erklärst, dass er nicht mal eben 6.000 oder mehr zahlen könnte.

außerdem:

Egal wie teuer, Papa kann es bestimmt bezahlen. Am Geld soll es nicht scheitern.

... aber geschenkt.

Ich habe die Absage des MDK heute nun meinem Lungenfacharzt Dr. Dichmann vorgelegt, und die Sprechstundenhilfe sagte mir, ich solle morgen vormittag mal anrufen und nachfragen, dann könnte man mir schon mehr sagen, ob Dr. Dichmann am Wochenende nochmal einen Brief diktiert.

Vielleicht macht er das. Aber mit welchem Ziel eigentlich oder aus welchem Grund? Um im Nebel zu stochern?
Der Brief des MDK enthält doch keinen einzigen konkreten Ansatzpunkt, warum die OP nicht genehmigt wurde.

Die OP kann nicht genehmigt werden, weil die gesetztlichen Voraussetzungen nicht vorliegen. 
Die gesetzlichen Voraussetzungen liegen nicht vor, weil keine medizinische Notwendigkeit vorliegt.
Die medizinische Notwendigkeit liegt nicht vor, weil kein krankheitswertiger Befund abgeleitet werden kann.
Ende.

Aber welcher Befund wurde denn nun vom MDK erhoben? Wie lautet denn der Befund, dass man mal schauen kann, ob der erhobene Befund richtig oder falsch bzw. vertretbar oder nicht vertretbar ist. Diese Angabe kann man von der KK bzw. dem MDK verlangen! Wie sollte man sich sonst auch mit der Absage inhaltlich auseinandersetzen?

Die §§ 13, 14 15 SGB I geben einen Anspruch auf Aufklärung, Beratung und Auskunft gegenüber der KK. Das sollte man also auch einfordern. Und § 16 Abs. 3 SGB I verpflichtet die KK darüberhinaus zur Hilfe bei der Antragstellung.

zum Kassenwechsel:
Die Kündigung muss bis jeweiligen Monatsende eingegangen sein, ggf. auch per Fax. D.h. es sind noch 25 Tage Zeit bis zum nächsten Monatsende. Die Zeit kann man sinnvoll nutzen und bei der KK/MDK Druck machen.

zum sozialgerichtlichen Verfahren:
Ist für Versicherte komplett kostenlos in Bezug auf Gerichtsgebühren, Sachverständigenkosten und gegnerischen Anwalt (falls es überhaupt einen gibt). Nur den eigenen Anwalt müsste man bezahlen (auch nur, wenn man einen hat; muss man aber nicht). Wenn der nach RVG abrechnet, kostet das auch nicht die Welt.

[tomsschulte]

Ich denke mal, Dr. Dichmann wird dann einen Brief zum MDK oder zur Kasse schicken und die sollen dann die Befunde offenlegen, wieso sie meinen Antrag abgelehnt haben. Das ist sicherlich die beste Lösung. Und Dr. Dichmann als Arzt kann diese Befunde, die dann offen gelegt werden, auch gleich bewerten und dann falls möglich, einen Brief an die Krankenkasse oder den MDK schicken, indem er den Befund anzweifelt oder ähnliches. Das wird er sicherlich als Arzt am besten wissen, was man machen kann, und wie die Befunde vom MDK anzuzweifeln sind. Am besten ruf ich mal morgen vormittag in der Praxis von Dr. Dichmann an und erfahre dann, was er machen möchte. Vielleicht kann er auch einen Anruf tätigen beim MDK oder der Krankenkasse, aber sicherlich wird er einen Brief formulieren.

Danke für die Aufklärung, welche Rechte man als Patient hat, und welche Pflichten die Krankenkasse hat.


@rabbit

Ich habe mal bei der Techniker Krankenkasse vorhin angerufen, und die meinten, auch die würden mittels MDK alles prüfen lassen, also hätte ich da sicherlich genauso eine Absage wie jetzt auch, denn es könnte gut sein, sagte mir die Frau am Telefon vorhin, dass es der gleiche MDK wieder ist, also sicherlich wieder der gleiche MDK in Witten und dort der gleiche Arzt.

Danke für den Link zur Stratos-Technik.

[ex.pectus]

Ich denke mal, Dr. Dichmann wird dann einen Brief zum MDK oder zur Kasse schicken und die sollen dann die Befunde offenlegen, wieso sie meinen Antrag abgelehnt haben. Das ist sicherlich die beste Lösung.

Wenn ein Arzt das macht, hat man als Patient großes Glück. Das gehört nicht unbedingt zu seinen Aufgaben. Und ich würde mich an deiner Steller auch nicht darauf ausruhen, dem Arzt die Arbeit zu überlassen.

Ich habe mal bei der Techniker Krankenkasse vorhin angerufen, und die meinten, auch die würden mittels MDK alles prüfen lassen

Und?
Entweder lag das daran, dass du die falsche Frage gestellt hast oder die Aussage stimmt schlicht nicht. Denn hier im Forum gibt es etliche TK-Versicherte, bei denen es eben ohne MDK-Prüfung war.

Bist du nicht in der Lage, aus den Informationen hier im Forum halbwegs richtige Schlüsse zu ziehen?

[zadkiel]

Bist du nicht in der Lage, aus den Informationen hier im Forum halbwegs richtige Schlüsse zu ziehen?

Hallo ex.pectus: Hier ist jemand in Not und du solltest m.E.--gerade als Moderator--einen etwas zivileren Ton anschlagen! Thomas

[ex.pectus]

Bist du nicht in der Lage, aus den Informationen hier im Forum halbwegs richtige Schlüsse zu ziehen?

Hallo ex.pectus: Hier ist jemand in Not und du solltest m.E.--gerade als Moderator--einen etwas zivileren Ton anschlagen! Thomas

Stimmt, du hast recht.
Mal konstruktiv zurückgefragt, wie hätte ich dann besser reagieren können, außer mit ignorieren.

Die Notlage ist zum Teil ja auch dadurch entstanden, dass vorherige Ratschläge mit großem argumentativen Aufwand in den Wind geschlagen wurden. Insofern stellt sich für mich schon die Frage, ob es überhaupt Sinn hat, Ratschläge zu geben. D.h. die Frage hört sich sicher unfreundlich an, ist aber in der Sache ernst gemeint.

[zadkiel]

Stimmt, du hast recht.
Mal konstruktiv zurückgefragt, wie hätte ich dann besser reagieren können, außer mit ignorieren.

Auf jeden Fall nicht so emotional. ;-)

Die Notlage ist zum Teil ja auch dadurch entstanden, dass vorherige Ratschläge mit großem argumentativen Aufwand in den Wind geschlagen wurden. Insofern stellt sich für mich schon die Frage, ob es überhaupt Sinn hat, Ratschläge zu geben. D.h. die Frage hört sich sicher unfreundlich an, ist aber in der Sache ernst gemeint.

Ich verstehe sehr gut was du meinst. Und ich kann auch die Ungeduld verstehen, die ich aus einigen deiner Antworten (wie auch bei dieser) herauszulesen glaube: Es ist tatsächlich eine heikle Sache, das mit den Ratschlägen. Menschen reagieren und handeln sehr oft anders, als der "Ratgeber" glaubt, dass es sinnvoll und notwendig wäre. Ich gerate als Psychotherapeut sehr oft in die Versuchung, gute Ratschläge zu erteilen, weil ich felsenfest davon überzeugt bin, die wären jetzt genau angebracht und hilfreich und würden das ganze positiv beeinflussen und den Erfolg beschleunigen. Aber sie würden meine Klienten eher daran hindern, die eigenen Wege in ihrem individuellen Tempo--auch wenn es länger dauert und/oder schmerzhafter ist--selbst zu gehen.
In diesem "Spagat" befinde ich mich gelegentlich, und der lässt mich dann ungeduldig und manchmal etwas barsch reagieren--obwohl meine Intention ja "nur" die ist, es gut zu meinen und zu helfen...

[tomsschulte]

Und darüber hinaus habe ich viele Ratschläge angenommen, die mir hier gemacht wurden, bin oft auf viele Ratschläge eingegangen, habe das Für und Wider dieser Ratschläge dargelegt, habe erklärt, wieso ich manchen Ratschlägen wenig anfangen kann, und so weiter. Und es wird hier so dargestellt, als würde ich die Ratschläge von all den Leuten hier in den Wind schlagen und arrogant alles besser wissen und alle Leute ignorieren und links liegen lassen, die mir was gutes tun wollen. So werde ich dann als Idiot und Bösewicht dargestellt und alle anderen sind immer die schlauen. Und das ist ja in dieser Form einfach übertrieben und falsch formuliert worden oft im Forum hier.

Ich freue mich, dass ich mal einen Fürsprecher in diesem Forum habe, den zadkiel. Danke für die Unterstützung.

[ex.pectus]

Stimmt, du hast recht.
Mal konstruktiv zurückgefragt, wie hätte ich dann besser reagieren können, außer mit ignorieren.

Auf jeden Fall nicht so emotional. ;-)

Ja, ok. Auch den Rest deines Beitrags kann ich im Prinzip so unterschreiben, insbesondere bezüglich dass jeder seine eigenen Entscheidungen treffen, eigene Wege im eigenen Tempo gehen muss. Das würde ich auch nie in Frage stellen, allenfalls interessiert hinterfragen.

Also, ob Tom den Ratschlag die Kasse zu wechseln, befolgt oder nicht, ist mir letztlich egal. Mein Ratschlag war das ja auch nicht, nebenbei gesagt.

Auslöser meiner unfreundlichen Reaktion war vielmehr die falsche Behauptung, dass die TK auch alles mittels MDK prüfen würde. Die Verwirrung, die durch solche Falschmeldungen entsteht, das war der eigentliche Auslöser.

@Tom:
Ist dir nicht aufgefallen, dass das im Gegensatz zu dem steht, was andere hier dazu geschrieben haben?

[tomsschulte]

Ich habe nicht alles durchgelesen, was andere hier geschrieben haben. Jedoch habe ich nur das wiedergegeben, was mir die Frau von der TK heute am Telefon gesagt hat, als ich dort heute am frühen Abend angerufen habe und meinen Fall geschildert habe. Und dann sagte sie, die TK hätte einen eigenen MDK, und der würde das prüfen, und es könne sein, dass die Ã,,rzte des MDK der TK die gleichen sind wie die vom MDK der anderen Kassen. Der MDK ist ja für alle Kassen da, dachte ich bisher, ist mit Sicherheit auch so. Und dass die TK nicht alle Fälle mittels MDK prüfen lässt, hatte ich ja gar nicht gelesen, als ich meinen Satz vor ein paar Stunden formulierte. Und das heisst ja auch nicht, und das habe ich ja auch mit keinem Satz geschrieben oder gesagt, dass die anderen Leute hier im Forum Unsinn reden, wenn sie sagen, dass die TK nicht alle Fälle mittels MDK prüfen lässt.