Krankenkasse lehnt Kostenübernahme ab - Wie weiter vorgehen?

[Spirit92]

Hallo!

ich war in der Thoraxklinik in Essen in Behandlung und bei mir lautet die Diagnose "Asymmetrische Trichterbrust linksseitig sowie schmerzhafter Rippenbuckel rechtsseitig".
In erster Linie habe ich mich wegen der Schmerzen auf der rechten Seite des Brustkorbes vorgestellt. Dort stehen die Rippen weiter hervor, wodurch die gesamte rechte Brust hervortritt und sich auch am Tshirt abzeichnet. Der Arzt sagte mir, ich hätte einen "Knick" im knorpeligen Anteil und das würde nachvollziehbar die Schmerzen verursachen. Außerdem ist die linke Seite des Brustkorbs eingesunken und die unterste Rippe steht deutlich hervor. Das stört mich hauptsächlich optisch aber auch funktionell: Denn es ist ein permanentes Spannungsgefühl auf dieser Seite und durch die hervorstehende Rippe ist es mir auch nicht möglich mich im Bett auf diese Seite zu legen.

Den Befund habe ich wie mit dem Arzt in der Klinik besprochen der Krankenkasse vorgelegt und nun einen Bescheid bekommen. Hier steht drin, dass "der Eingriff medizinisch nicht indiziert ist, sondern aus ästhetischen Gründen erfolgen soll. Eine Leistungsgewährung der Knappschaft scheidet daher aus". Und dann ist nochmal ein Zitat aus einem Urteil des Bundessozialgerichts beigefügt.

Diese Entscheidung ist für mich nicht nachvollziehbar. Da ja auch Schmerzen aufreten, war ich eigentlich positiv eingestellt.

Am Ende des Briefes steht, ich könne innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.

Jetzt ist meine Frage: Wie gehe ich am Besten weiter vor? Muss ich dem Bescheid unbedingt widersprechen? Oder kläre ich das mit dem behandelnden Arzt nochmal ab und hole mir schriftlich eine Argumentation wieso eine OP erforderlich ist? Ich möchte alles richtig machen und bitte um eure Erfahrungen.

Vielen Dank! Super, dass es so ein Forum gibt!

[Trichter8]

Hallo,

in Deinem Fall würde ich empfehlen Kontakt mit Prof Dr. Schaarschmidt aufzunehmen.
Ausdrücklich mein subjektiver Vorschlag!

http://www.helios-kliniken.de/klinik/berlin-buch/fachabteilungen/kinderchirurgie.html

Lese hier Erfahrungsberichte, dann kannst Du Dir deine weitere Vorgehensweise gut überlegen.
Jeder der TB Profi - Chirurgen hat seine Qualitäten !

[Spirit92]

Hallo,

danke für die Antwort!

Was genau meinst du mit, ich solle Prof Dr. Schaarschmidt kontaktieren? Ihm eine Mail schreiben oder mich bei ihm vorstellen?

Ich hatte auch schon daran gedacht, mich bei ihm behandeln zu lassen aber ich komme aus dem Ruhrgebiet und Berlin ist nunmal
verdammt weit und mit Kosten verbunden. Ich hatte erhofft die Thoraxklinik in Essen würde sich auch gut auskennen!

[ex.pectus]

Jetzt ist meine Frage: Wie gehe ich am Besten weiter vor? Muss ich dem Bescheid unbedingt widersprechen? Oder kläre ich das mit dem behandelnden Arzt nochmal ab und hole mir schriftlich eine Argumentation wieso eine OP erforderlich ist? Ich möchte alles richtig machen und bitte um eure Erfahrungen.

Am besten legst du erstmal Widerspruch ein, um die Frist zu wahren. Dabei kannst du mitteilen, dass die Begründung später nachgereicht wird.
(Wenn man die Frist versäumen sollte, kann man jederzeit einen neuen Antrag stellen. Vorteile bringt das aber nicht, wenn man einer Ablehnung nicht widerspricht.)

Ob man von einem Arzt Unterstützung bei einer Ablehnung erhält, ist sehr unterschiedlich und dürfte vom konkreten Fall abhängen. D.h. wie eindeutig der Arzt die Indikation ansieht und wie abwegig die Begründung der KK ist. Bei einem Grenzfall im Graubereich, wird der Arzt da vermutlich nicht viel Mühen auf sich nehmen.

Prof. Schaarschmidt kann dir nur helfen, wenn du ihn aufsuchst. Die Hilfe würde dann darin bestehen, dass er dir einen Arztbrief schreibt, in dem die medizinische Notwendigkeit bestätigt wird. Das kann helfen, muss es aber nicht. Man darf sich auf jeden Fall keine Wunder erwarten.

Je mehr Ã,,rzte auf nachvollziehbare Weise die medizinische Notwendigkeit bestätigen, um so besser.

Im Ruhrgebiet gibt es ja ziemlich viele Nuss-Chirurgen. Wenn du da noch zu ein paar gehst und dir von denen die Notwendigkeit der OP bestätigen lässt, würde das auch schon weiterhelfen, um die KK in Zugzwang zu setzen. Aber auch das muss nicht unbedingt zum Erfolg führen.

[Trichter8]

.. Da bin ich anderer Meinung. Ich habe die Erfahrung mit Professor Schaarschmidt und seinen Berichten gemacht. Als erstes hat er mir zur Operation geraten ohne den Haller Index festzustellen. Meine Krankenkasse hat sofort zur OP zugestimmt. Andere Meinungen wurden da kaum berücksichtigt.
Ich will hier nicht weiter darauf eingehen, kann Dir nur raten, Professor Schaarschmidt eine E Mail zu schreiben. Geht es um Berichte und Operationsindikationen ist er der absolut Profi! Seine Meinung hat nachweislich Gewicht bei vielen Krankenkassen!
Ã,,rger dich nicht mit Amateuren rum.

[ex.pectus]

.. Da bin ich anderer Meinung. Ich habe die Erfahrung mit Professor Schaarschmidt und seinen Berichten gemacht. Als erstes hat er mir zur Operation geraten ohne den Haller Index festzustellen. Meine Krankenkasse hat sofort zur OP zugestimmt. Andere Meinungen wurden da kaum berücksichtigt.
Ich will hier nicht weiter darauf eingehen, kann Dir nur raten, Professor Schaarschmidt eine E Mail zu schreiben. Geht es um Berichte und Operationsindikationen ist er der absolut Profi! Seine Meinung hat nachweislich Gewicht bei vielen Krankenkassen!

Also, wenn ich dich richtig verstehe, dann hat deine KK schon alleine auf Grund des Berichts von Prof. Schaarschmidt der OP zugestimmt, ohne noch nach anderen Dingen zu fragen. Genau diese Erfahrung haben viele andere TB-Betroffene auch gemacht, allerdings mit Arztbriefen von anderen TB-Chirurgen.

Leider habe ich nicht so ein Elefantengedächtnis, dass ich mich noch an alle Beiträge genau erinnere, in denen Patienten von Prof. Schaarschmidt von ihren Problemen mit der KK berichten. Deshalb nur zwei:

Ich bin derzeit (mal wieder) ernsthaft am überlegen, mich um die kostenübernahme der OP zu kümmern. Hatte vor ca. 7 Jahren schonmal den versuch gestartet und war und war bei Prof. Schaarschmidt in Berlin in der Sprechstunde. Nachdem sich dann natürlich die Krankenkasse quergestellt hatte, hab ich damals schnell aufgegeben und es mit der Saugglocke versucht.

und

In einer zweiten Stellungnahme vom 6. Februar fand dann das Schreiben vom Schaarschmidt beachtung. In diesem stehen Zusammenfassend folgende 2 Punkte: 1. MDK meint, die Messung vom Schaarschmidt ist blödsinn und in der Fachliteratur wird auf den Haller Index bezug genommen. (Leider war die CT-Ã,,rztin da etwas gegen mich und hat 2,8 in das Schreiben geschrieben, obwohl ich mit eigenen Messungen drüberlag. Daher bin ich auch nochmal zu ihr und in einer zweiten Messung hat sie in einen überarbeiteten Bericht 3,2 geschrieben) Zurück zum Schreiben: HI von 2,8 deutlich unterhalb des anerkannten Schwellenwertes von 3,25! Dass es sich bei mir um ne stark asymmetrische TB handelt, wo der ganze rechte Brustkorb eingequetscht wird, vergessen die wohl auch völlig. 2. Auch hier gehen die wieder nur auf 2008 ein, sagen, dass keine funktionellen Störungen vorliegen, obwohl wie gesagt, Herzkompression und Obsdruktion besteht!!! Desweiteren klingt das in dem Schreiben so: Wie kann sich Dr. Schaarschmidt ein Urteil erlauben, obwohl im bei der Untersuchung weder CT-Bilder, noch Lungenfunktionsprüfung vorlagen! Ist doch quatsch!
(Bilder der Berichte kann ich auch noch hochladen).

Das ganze Schreiben läuft für mich darauf hinaus, dass die 1. sagen, der Schaarschmidt hat eh keine Ahnung und 2. Nur Stellung auf 2008 nehmen, obwohl ärztliche Befunde von vor ein paar Wochen deutlich bestätigen, dass Probleme vorliegen! Ich fühle mich echt ein wenig verarscht.

Auch ein Telefonat von Dr. Schaarschmidt mit dem MDK brachte nichts.

Bei den über Tausend Patienten, die Prof. Schaarschmidt operiert hat, haben natürlich die meisten eine Kostenüberübernahme durch die KK erhalten (die Selbstzahler muss man ja abziehen), also hat es mit Sicherheit in sehr vielen Fällen geklappt. In wievielen Fällen es nicht geklappt hat, weiß keiner. Aber es klappt eben nicht immer. Und die Konsequenz für mich daraus wäre die, mich nicht nur auf einen Arztbrief von Prof. Schaarschmidt zu verlassen bzw. zu viel Zeit/Aufwand/Energie/Geld für diesen einen Arztbrief zu investieren. Hängt natürlich von der konkreten, individuellen Situation ab.

[Spirit92]

Okay, das spricht ja alles dafür Kontakt mit Professor Schaarschmidt aufzunehmen. Das werde ich dann wohl in Angriff nehmen, nachdem ich erstmal Widerspruch eingelegt habe!

Ich schätze da werde ich mich wohl persönlich vorstellen müssen, oder? Ich kann mir nicht vorstellen, dass er ohne meine CT-Bilder und Befunde gesehen zu haben, einen Arztbrief aufsetzt. Zumal er ja sicher auch nicht kostenlos arbeiten wird. Deshalb verstehe ich ehrlich gesagt nicht, wieso ich ihm eine Email schreiben soll.

Danke soweit für eure Antworten. Jetzt habe ich erstmal eine Orientierung!

[ex.pectus]

Ich schätze da werde ich mich wohl persönlich vorstellen müssen, oder?

Um eine schriftliche ärztliche Stellungnahme zu erhalten, die du bei der KK vorlegen kannst, ist es zwingend, dass der betreffende Arzt dich persönlich getroffen hat. Sonst ist es auch ein Verstoß gegen die Berufsordnung, s.a. hier .

Ich kann mir nicht vorstellen, dass er ohne meine CT-Bilder und Befunde gesehen zu haben, einen Arztbrief aufsetzt.

CT und andere Befunde braucht Prof. Schaarschmidt für seine Diagnose der Trichterbrust gerade nicht. Soweit Befunde vorliegen lässt er diese aber natürlich in seinen Arztbrief einfließen.

Zumal er ja sicher auch nicht kostenlos arbeiten wird.

Das ist eher ein nebensächlicher Aspekt. Zum einen bekommt er sein Gehalt ja trotzdem vom KH und beantwortet die Mails vielleicht ja sogar in seiner Freizeit.

Deshalb verstehe ich ehrlich gesagt nicht, wieso ich ihm eine Email schreiben soll.

Ich denke nicht, dass Emails ein Ersatz für eine Reise nach Berlin wären, jedenfalls für Patienten aus D, die auf eine Kostenübernahme und dafür wiederum auf einen entsprechenden Arztbrief angewiesen sind.

[Spirit92]

Danke nochmal für die ausführlichen Antworten. Meine Fragen sind dann auch soweit geklärt!

Ich werde mich dann demnächst um einen Termin bei Prof. Schaarschmidt kümmern; ich berichte, falls es etwas Neues gibt oder weitere Fragen auftauchen sollten.

Lieben Gruß!