Autor Thema: Kostenünernahme trotz keiner LuFu Einschränkungen (angeblich)?  (Gelesen 305 mal)

Vincent0909

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Hey, ich war vor ein paar Wochen bei Dr. Lützenberg und er meinte ich habe eine mittlere bis schwere (eher mittlere) TB und hat mir auch zur OP geraten.

Heute habe ich einen Lungenfunktionstest gemacht und der Facharzt sagte mir, dass „keine OP notwendig sei“, da ich keine Einschränkungen beim Lungenvolumen habe.
Ich habe zwar keine großen Einschränkungen (habe eine große Lunge/Brustkorb von Natur aus), jedoch nicht keine. Außerdem ist das unangenehme Engegefühl und der Schmerz manchmal unaushaltbar. Aber das kann mir ja keiner diagnostizieren.

Ich habe gehört, dass es Probleme bei der Kostenübernahme geben wird, wenn der Thoraxchirurg im Empfehlungsschreiben körperliche Einschränkungen erwähnt, diese jedoch nicht beim LuFu bestätigt werden können.

Wie gehe ich jetzt am besten vor, um die besten Chancen für eine Kostenübernahme zu haben (AOK)?

PS: MRT steht noch aus, Antrag habe ich noch nicht gestellt.

Desca

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Re: Kostenünernahme trotz keiner LuFu Einschränkungen (angeblich)?
« Antwort #1 am: 15. Juni 2021, 22:25:29 »
Hi,
Bin auch bei der AOK ( Niedersachsen). Bei mir wurde innerhalb von 4 Wochen genehmigt.
Du bekommst ja einen vollständigen Bericht, wenn alle Untersuchungen gemacht worden sind.
Laut Bericht meines Arztes, müssen von 9 Kriterien mindestens zwei erfüllt werden, um es als medizinische Notwendigkeit zu begründen.
Zb. Symptomatische und/ oder fortschreitende Deformation, paradoxe respiratorische Thoraxwandbewegung, CT mit Haller- Index über 3,25, Correction Index über 25%, Kompressionen usw.
Bei mir war zb. das Herz komprimiert und Verschiebung nach links, aber ohne " Befund". Dafür mindestens 4 andere " Kriterien".

(pediatric surgery, Kelly 2008).

Bericht ist eh für den medizinischen Dienst, und nicht für die Sachbearbeiter.  Den schickst du mir einem " formlosen" Antrag zur AOK. Mein Antrag war ein 3-Zeiler ...

Also erstmal Bericht bekommen, zur AOK schicken, mit Bitte um Weitergabe an den medizinischen Dienst. " Nette" Fotos nicht vergessen.
Sollten sie noch was wollen ( bei mir noch ein extra EKG), machen, hinschicken. Ansonsten kann dir der Arzt was dazu sagen, falls Ablehnung..
MFG
« Letzte Änderung: 15. Juni 2021, 22:43:01 von Desca »

ex.pectus

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Re: Kostenünernahme trotz keiner LuFu Einschränkungen (angeblich)?
« Antwort #2 am: 16. Juni 2021, 14:46:15 »
Heute habe ich einen Lungenfunktionstest gemacht und der Facharzt sagte mir, dass „keine OP notwendig sei“, da ich keine Einschränkungen beim Lungenvolumen habe.

nur einfacher/kleiner Lungenfunktionstest (= Spirometrie)
oder auch großer Lungenfunktionstest (Ganzkörper-Plethysmografie/Body-Plethysmografie)?

Wenn schon, dann gehört zur vernünftigen/vollständigen Untersuchung der große Lungenfunkionstest.

Man kann die Lungenfunktionsuntersuchungen aus drei Gründen durchführen:
- um zu schauen, ob irgendwelche anderen Lungenerkrankungen (neben/zusätzlich zur TB) für die Beschwerden verantwortlich sind (bspw. Asthma, für "Hinweis-Ausschluss" Asthma reicht Spirometrie; bei Hinweis auf Asthma sind dann weitere Untersuchungen nötig)
- um zu schauen, ob und wie sich die TB auf die Lungenfunktions ausgewirkt hat (erfordert Body-Plethysmografie)
- um zu schauen, ob man von der Lungenfunktion her eine OP überstehen würde (dafür reicht auch Spirometrie)

Eine Lungenfunktionsuntersuchung ist keine geeignete Untersuchung, um damit ggf. die Notwendigkeit einer TB-OP ausschließen zu können. Du schreibst, dass der Arzt das (nur) gesagt hat. Vielleicht steht es ja anders im Befund, bspw. aus den Untersuchungen ergibt sich kein Hinweis auf die Notwendigkeit einer OP (=neutrale Formulierung)?
-> Wenn der schriftliche Befund nicht mindestens neutral formuliert ist, würde ich diesen nicht bei der KK mit einreichen. Entweder die Formulierung vom Arzt ändern lassen oder einen anderen Arzt aufsuchen (ggf. per Mail beim neuen Arzt vorher anfragen)

Ich habe zwar keine großen Einschränkungen (habe eine große Lunge/Brustkorb von Natur aus), jedoch nicht keine. Außerdem ist das unangenehme Engegefühl und der Schmerz manchmal unaushaltbar. Aber das kann mir ja keiner diagnostizieren.

Das stimmt nicht. Denn selbstverständlich besteht das tägliche Brot der Ärzte auch in der Diagnose von Schmerzen, sowohl mit also auch ohne organische Ursachen. Man kann Migräne mit keinem Apparat nachweisen (abgesehen von experimentellen Ansätzen) trotzdem kann man sich Medikamente auf Kosten der KK verschreiben lassen. AU, Schwerbehindertenausweis, EU-Rente gibt es auch (wenn der Nachweis gelingt. Und der ist nicht prinzipiell unmöglich, sondern nur eine Frage des Ausmaßes und der Glaubwürdigkeit.)

Ich habe gehört, dass es Probleme bei der Kostenübernahme geben wird, wenn der Thoraxchirurg im Empfehlungsschreiben körperliche Einschränkungen erwähnt, diese jedoch nicht beim LuFu bestätigt werden können.

Probleme sind vermutlich eher die Regel als die Ausnahme
ein neutraler LuFu ist vermutlich eher kein Problem
aber ein Arztbrief der sich negativ gegenüber der OP ausspricht, eher schon

Wie gehe ich jetzt am besten vor, um die besten Chancen für eine Kostenübernahme zu haben (AOK)?

-> Wenn der schriftliche Befund nicht mindestens neutral formuliert ist, würde ich diesen nicht bei der KK mit einreichen. Entweder die Formulierung vom Arzt ändern lassen oder einen anderen Arzt aufsuchen (ggf. per Mail beim neuen Arzt vorher anfragen)

wenn man schon vorher merkt, dass sich der Arzt nicht optimal oder gar fehlerhaft ausgedrückt hat, sollte man ihn schon vorher bitten, dass zu korrigieren oder sicherheitshalber einen anderen Arzt aufsuchen
wenn man erstmal eine Ablehnung bekommen hat, dürfte es schwieriger sein, diese zu korrigieren

Laut Bericht meines Arztes, müssen von 9 Kriterien mindestens zwei erfüllt werden, um es als medizinische Notwendigkeit zu begründen.
Zb. Symptomatische und/ oder fortschreitende Deformation, paradoxe respiratorische Thoraxwandbewegung, CT mit Haller- Index über 3,25, Correction Index über 25%, Kompressionen usw.
Bei mir war zb. das Herz komprimiert und Verschiebung nach links, aber ohne " Befund". Dafür mindestens 4 andere " Kriterien".

(pediatric surgery, Kelly 2008).

- das sind aber keine verbindlichen Kriterien in D bzw. für die KK oder den MDK, d.h. die müssen sich daran nicht halten
- diese Kriterein sind quasi eine unverbindliche Meinung aus der Ärzteschaft
- als Argumentationsgrundlage ist es aber sehr hilfreich und wenn man Glück hat, orientiert sich der MDK-Mitarbeiter daran
« Letzte Änderung: 16. Juni 2021, 15:10:25 von ex.pectus »
Trichter-/Kielbrust Nuss-OP 22.10.2010 (43 J, m, 185 cm, 71,5 kg, Berlin-Buch Prof. Schaarschmidt)
2. OP=Bügelentfernung 20.11.2013 (Magdeburg, Dr. Lützenberg)
meine Trichterbrust-OP-Seite

Desca

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Re: Kostenünernahme trotz keiner LuFu Einschränkungen (angeblich)?
« Antwort #3 am: 16. Juni 2021, 15:52:27 »
Also, was mich generell oft wundert hier: warum werden überhaupt ambulant oft Untersuchungen bei diversen niedergelassenden Ärzten gemacht? Und die mit der Thematik nicht oft zu tun haben?

Also bei mir wurde komplett alles im Krankenhaus gemacht... Voruntersuchung, komplette Untersuchungen ( CT , MRT,LuFu und gefühlte 1000 Sachen mehr, alles dort "ambulant") Bericht usw und so fort. Eine reine Lungenklinik mit Schwerpunkt Thoraxchirurgie.

Mein Bericht samt Ergebnisse ist gefühlte 40 Seiten dick  als Kurzfassung für den MDK ;D da kenn ich deutlich kürzere.

,@ex.pectus : natürlich ist nichts " verbindlich", ist halt sozusagen nur aus dem gängigen Lehrbuch, um alles zu untermauern. Die " richtigen" Stichworte sollten allerdings schon in dem Antrag auftauchen. Und wie du sagst, neutral, auch den eigenen Zweizeiler.

So ist halt mein Eindruck. Vielleicht auch,weil es von der Antragstellung bis zur Bewilligung bei mir sehr schnell ging. Keine Ahnung.

MFG