Autor Thema: Kostenübernahme  (Gelesen 136 mal)

Marci91F

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Kostenübernahme
« am: 11. November 2021, 22:04:59 »
Hallo

Ich bin mir gerade ziemlich unsicher,  wie ich vorzugehen habe. Es geht um die Kostenübernahme der KK.

Ich habe mich halbwegs durch das Forum gelesen, aber keine genaue Vorgehensweise gefunden.

Reicht es wirklich, wenn ich mir den Schein für die Krankenhauseinweisung abstempeln lasse von der KK ? Oder brauch ich eine schriftliche Bestätigung das die Kosten übernommen werden?

Was genau braucht das Krankenhaus wo man operiert wird, nur den Schein für die Krankenhauseinweisung oder brauchen die auch eine schriftliche Bestätigung das die Kosten übernommen werden ?

Vielen Dank im Voraus für die Hilfe.

ex.pectus

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Re: Kostenübernahme
« Antwort #1 am: 11. November 2021, 22:13:58 »
Es gibt unterschiedliche Regelungen für KH-Behandlungen in den Bundesländern, wie das abzulaufen hat. Hängt also vom Bundesland ab.

Zusätzlich zu diesen allgemeinen Regelungen, die quasi die Minimalforderungen sind, gibt es aber auch noch speziell für TB-OPs zusätzliche Vorgaben vom KH bzw. dem Chirurg, um spätere Streitigkeiten mit der KK vorzubeugen. Hängt als vom KH ab.
Trichter-/Kielbrust Nuss-OP 22.10.2010 (43 J, m, 185 cm, 71,5 kg, Berlin-Buch Prof. Schaarschmidt)
2. OP=Bügelentfernung 20.11.2013 (Magdeburg, Dr. Lützenberg)
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ex.pectus

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Re: Kostenübernahme
« Antwort #2 am: 13. November 2021, 14:35:03 »
nochmal etwas ausführlicher:

Wenn man auf Nummer Sicher gehen will, dann macht man es genau so, wie der behandelnde Arzt und das behandelnde KH das haben wollen. Aber selbst dann kann es noch sein, dass am Tag X irgendetwas anders gefordert wird, als es zuvor mitgeteilt wurde. Ganz einfach deshalb, weil verschiedene Mitarbeiter das manchmal verschieden handhaben, sich zwischenzeitlich wirklich etwas geändert hat oder die Bestimmungen Interpretationsspielraum haben, der je nach "Laune" unterschiedlich genutzt wird.

Anders ist es, wenn man die Möglichkeiten des Systems zu eigenen Gunsten maximal ausnutzen will. Dieser Aspekt spielte hier im Forum für Fälle, die sonst keine oder nur geringe Chancen einer Kostenübernahme haben auch schon eine Rolle. - Da sollte man also entsprechend unterscheiden.

Und ganz allgemein:

1. Das Abstempeln der "Verordnung einer Krankenhausbehandlung" gibt es wohl nur noch in den Bundesländern Berlin und Brandenburg. siehe https://www.tk.de/techniker/leistungen-und-mitgliedschaft/informationen-versicherte/leistungen/arzt-und-krankenhausbesuch/krankenhausbehandlung/kostenuebernahme-krankenhauseinweisung-2008306?tkcm=aaus

Die TK nennt das auf ihrer Homepage nur Mitgliedschaftsbestätigung, nicht Kostenübernahmeerklärung. Im Ergebnis ist es aber auch eine Kostenübernahmebestätigung.
Obwohl diese nur für KH-Behandlungen in Berlin und Brandenburg gedacht ist, kann man diese aber natürlich auch für eine KH-Behandlung in einem anderen Bundesland nutzen. Denn die VO einer Krankenhausbehandlung ist ja selbst nicht beschränkt auf ein bestimmtes KH (allenfalls wird das nächsterreichbare auf der VO genannt). Es besteht aber freie KH-Wahl. D.h. man kann sich bei seiner KK eine sog. Mitgliedschaftsbestätigung/Kostenübernahmeerklärung für eine OP besorgen, für den Fall, dass man sich in Berlin/Brandenburg operieren lassen will, ohne dass man gehindert wäre, danach seine Meinung zu ändern.

2. Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V wird die Genehmigung der beantragten Leistung fingiert, wenn die dort genannten Gründe vorliegen (Kostenerstattung gegenüber dem Versicherten). Etwas ähnliches gilt für privat Krankenversicherte in § 192 Abs. 8 VVG:

3. Sonstige Kostenübernahmebestätigung der KK/PKV zur Vorlage beim KH: d.h. man wendet sich an die KK bzw. PKV mit der entsprechenden Bitte um eine Kostenübernahmeerklärung. Die Reaktionen sind dann unterschiedlich: Mal wird dann ausführlich geprüft und zusätzliche Unterlagen angefordert. Kann auch sein, dass man ohne Prüfung ein Bestätigung bekommt, ggf. mit dem Hinweis, dass die Kosten (nur) bei Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit übernommen werden.

So war das damals auch bei mir. Meine Bestätigung der PKV hatte auch diese Einschränkung, aber das hat in Berlin niemanden interessiert. Dabei ist das ja wohl genau der Grund: Man will den (nachträglichen) Streit bezüglich der medizinischen Notwendigkeit und das damit verbundene Risiko, dass die Kosten nicht erstattet werden, vermeiden. Aber wie geschrieben: ging trotzdem.

Und überhaupt: die rechtliche Zulässigkeit einer vorherigen Kostenübernahmebestätigung im Hinblick auf die medizinische Notwendigkeit darf wirklich sehr kritisch gesehen werden. Obwohl es natürlich sehr verständlich ist, dass der Arzt bzw. das KH auf Nummer sicher gehen wollen, aber es ist m.M.n. im Gesetzt eigentlich nicht vorgesehen, dass ihnen das Risiko hinsichtlich der Einschätzung der medizinischen Notwendigkeit abgenommen wird. Insofern ist das quasi eine Kulanzleistung der Patienten, die sie vor der OP für das KH erbringen.

§12 SGB V ist da eigentlich recht eindeutig: Eine TB-OP darf nur verordnet bzw. genehmigt werden, wenn sie medizinisch notwendig ist. Und die behandelnden Ärzte sind diejenigen, die das entscheiden müssen. Das schließt natürlich nicht aus, dass die Entscheidung überprüft (und revidiert) wird. Ich habe bisher keine Quelle gefunden, die es befürwortet, dass Ärzte die Entscheidung an die KK delegieren können, um Regressforderungen zu entgehen.
« Letzte Änderung: 13. November 2021, 14:44:40 von ex.pectus »
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Marci91F

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Re: Kostenübernahme
« Antwort #3 am: 13. November 2021, 20:34:18 »
Vielen Dank für die ausführliche Antwort!