Periduralkatheter (PDK) bzw. Periduralanästhesie (PDA)

[ex.pectus]

Wiederholt habe ich jetzt davon gehört, dass bei TB-OPs absichtlich kein PDK zur Schmerztherapie verwendet wurde, ja sogar, dass davon abgeraten wird, siehe hier.

Ich hatte noch in Erinnerung, dass von Prof. Schaarschmidt gerade die PDK-Schmerztherapie bei TB-OPs besonders hervorgehoben wurde. Wenn man dementpsrechend googelt, findet man auch einen interessanten Fallbericht von Prof. Schaarschmidt und zwei Anästhesisie-Kollegen aus 2011: "Kasuistik: Perioperative Schmerztherapie - Fehllage eines thorakalen Periduralkatheters nach Punktion in Seitenlage", Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46(1): 8-11 mit Bildern des fehlliegenden PDK im Thorax:

Abb. 1: PDK in situ. Gefäßdarstellung, PDK 11 cm intrathorakal, Injektionsstrahl.
Abb. 2a: PDK mit Unterblutung der linken Thoraxwand.
Abb. 2b: PDK mit „Ropivacainsee“ in situ.
Abb. 2c: „Ropivacainsee“ nach Entfernung des PDK.
Abb. 3: Patientenlagerung wie sie sein sollte: Rücken lotrecht zur Unterlage.
Abb. 4: Lagerung im vorliegenden Fall: Patient war dorsalwärts gekippt. Periduralraum wurde verfehlt.


In dem Fallbericht wird beschrieben, dass bei einem 16jährigen Patienten der Periduralkatheter während der Nuss-OP überraschenderweise etwa 11 cm lang im oberen linken Thorax zu sehen war (über die eingeführte Endoskopkamera). Zu deutsch: der Katheter war 11 cm im Brustraum, wo er absolut nichts zu suchen hat.
An der Aorta, dem Perikard oder den Brustwandgefäßen gab es keine Beschädigungen durch die Tuohy-Nadel oder den Katheter. An der linken Thoraxwand zeigten sich minimale Einblutungen. Der Katheter wurde umgehend unter Sicht gezogen; weitere Blutungen traten nicht auf. Das ganze ging glimpflich ab.

Zu den Ursachen:
Aufgrund hypotoner Blutdruckwerte (niedriger Blutdruck) wurde die Punktion nicht wie sonst am sitzenden Patienten, sondern in Linksseitenlage vorgenommen, wobei der Patient nicht exakt lotrecht zum OP-Tisch lag, sondern leicht dorsalwärts gekippt war. ...

Durch die abgekippte Seitenlage kam es offenbar zum Verfehlen des Peridualraum (=rückenmarksnaher Raum). Wenn der Patient nicht Lotrecht gelagert wird, musste man diese Winkelabweichung natürlich entsprechend beim Ansetzen des Katheters berücksichtigen. Scheinbar ist das nicht so einfach bzw. fehleranfällig.

In dem Bericht werden dann noch bei ein paar Schritte geschildert, die das falsche Ansetzen des PDK eigentlich Verhindern bzw. Anzeigen sollen. Einige Details überspringe ich jetzt mal und komme zu folgendem:

"Die Testdosis von Naropin 0,75 % (3 ml) führte 10 min nach der Injektion zu einer beidseitigen symmetrischen Analgesie und Hypästhesie (Kältereiz) von Th4 bis Th10."

D.h. nach Anlegen des PDK und Infusion der Testdosis wurde nach 10 min mittels Kältereiz überprüft, ob er wirkt, d.h. ob man den Kältereiz nicht mehr spürt.

Also das finde ich echt erstaunlich bzw. verwunderlich, weil ich mich an so einen Test, dass der PDK richtig plaziert wurde, nicht erinnern kann. Bitte das jetzt nicht voreilig falsch verstehen. Dass ich mich nicht erinnern kann, heißt natürlich nicht, dass es nicht gemacht wurde. Schließlich kann man sich nicht immer an alles erinnern. Aber komisch ist es schon. Zumal ich mich an den Eisbeutel-Test nach der OP noch erinnern kann und dies auch so in meinem Blog relativ ausführlich beschrieben habe. Aber kein Wort zum Kältetest vor der OP oder dem 10minütigen Warten für den Test. Die eingeschränkte Funktionstätigkeit des PDK war nach der OP ausführliches Thema. Ich denke, dass in diesem Zusammenhang bestimmt auch thematisiert worden wäre, dass der PDK vor der OP ja funktioniert hat, wenn es getestet worden wäre ... (siehe auch mein Blog: Tag der OP und Tag 1 nach OP)


Wie ist die Erinnerung bei euch? PDK gesetzt im Sitzen oder Liegen? Mit anschließendem Funktionstest? Kältereiz? 10 Minuten warten?

[Chester]

Wie ist die Erinnerung bei euch? PDK gesetzt im Sitzen oder Liegen? Mit anschließendem Funktionstest? Kältereiz? 10 Minuten warten?

War bei mir sitzend in einem Vorbereitungsraum.

An den Test kann ich mich nicht erinnern, aber mir fehlt einiges direkt vor der OP, z. B. kann ich mich nicht erinnern, in den OP-Saal geschoben worden zu sein. Ich gehe mal davon aus, dass der Test gemacht wurde und auch alles ok war.

Der PDK hat bei mir meistens geholfen, also lag er wohl richtig, denn sonst hätte er gar nicht gewirkt. Außerdem hatte ich den recht lange. Die Anästhesistin / Schmerzärztin (?) wollte den eigentlich bereits 2 Tage früher ziehen, hat ihn aber mir zuliebe drin gelassen. Wenn er dann mal nicht geholfen hat, denke ich war die Dosis zu gering, um gegen die jeweiligen Schmerzen ausreichend zu helfen.

[ex.pectus]

An den Test kann ich mich nicht erinnern, aber mir fehlt einiges direkt vor der OP, z. B. kann ich mich nicht erinnern, in den OP-Saal geschoben worden zu sein. Ich gehe mal davon aus, dass der Test gemacht wurde und auch alles ok war.

Im Prinzip sehe ich das ähnlich. Man geht davon aus, dass es ordentlich gemacht wird und alles ok ist. Überwiegend trifft das sicher auch zu. Und ich will dieses Einzelbeispiel jetzt auch keinesfalls verallgemeinern. Aber ein paar Fragen finde ich - trotz des veröffentlichten Fallberichts - offen gelassen.

Eine Frage ist bspw., was hier unter Fehleranalyse verstanden wird.

Normalerweise wird bei der PDA wie folgt vorgegangen:

Um den Periduralraum beim Vorschieben dieser Nadel zu identifizieren wird die so genannte „loss-of-resistance“-Technik angewendet. Dabei wird eine Spritze mit Flüssigkeit auf die Nadel aufgesteckt. Liegt die Nadel noch vor dem Periduralraum in Bändern der Wirbelsäule ist das Einspritzen von Flüssigkeit nicht möglich (resistance). Unter ständiger Kontrolle dieses Einspritzwiderstandes wird die Nadel vorsichtig weiter vorgeschoben (meistens ca. 4â€"5 cm tief), bis plötzlich widerstandsfrei Flüssigkeit eingespritzt werden kann (loss of resistance). Dies kennzeichnet das Austreten der Nadelspitze aus der Bänderstruktur in den Periduralraum http://de.wikipedia.org/wiki/Periduralan%C3%A4sthesie (Hervorhebung von mir) Update: die cm-Angabe gilt vermutlich für Punktionen im LWS-Bereich, in dem mehr gerade punktiert wird; im Bereich der BWS wird mehr schräg punktiert, so dass die Punktion entsprechend länger wird, siehe MRT im Fallbericht)

In dem Fallbericht wird die fehlerhafte Punktion wie folgt beschrieben:

Die Punktion erfolgte in der Mittellinie zwischen den Wirbelkörpern 7 und 8 mit vermeintlich sagittaler Nadelführung. Einen eindeutigen Injektionswiderstand gab es nicht, dafür aber einen schwachen Loss-of-Resistence (LOR): Nach einer Punktionstiefe von 8 cm konnte NaCl 0,9 % sehr leicht injiziert werden. Nach Injektion der Testdosis Suprarenin (30 μg) blieb der Patient normofrequent. Die Testdosis von Naropin 0,75 % (3 ml) führte 10 min nach der Injektion zu einer beidseitigen symmetrischen Analgesie und Hypästhesie (Kältereiz) von Th4 bis Th10. Ein Blutdruckabfall wurde nicht registriert. Daraufhin wurde die Allgemeinnarkose eingeleitet. https://www.thieme-connect.com/ejournals/abstract/10.1055/s-0030-1270553 (Hervorhebung von mir)

Weiter heißt es: "Nach Einführen der Endoskopkamera stellte sich zu unserer Überraschung der Katheter etwa 11 cm lang im oberen linken Thorax dar."

In der nachfolgenden Diskussion im Fallbericht zur Fehleranalyse werden dann die Lagerung, der Punktionswinkel, die fehlgeschlagene Aspirationsprobe, die Methode des "hängenden Tropfens" und die Hypästhesie der Thoraxwand besprochen. Alles schön und gut.

Aber wieso wird der Katheter überhaupt erst 8 cm vorgeschoben (bei einem 16jährigen mit normalen anatomischen Verhältnissen)? Und wieso ist er dann sogar etwa 11 cm im Thorax? - Kein Wort dazu.
EDIT: siehe Erläuterung zum Verfahren. Beitrag unten.

(zur Demonstration mal mein Thorax mit mm-Angaben)
Update: siehe besser: MRT im Fallbericht

Der PDK hat bei mir meistens geholfen, also lag er wohl richtig, denn sonst hätte er gar nicht gewirkt.

Laut Fallbericht angeblich nein, d.h. eine gewisse Wirkung kann die Fehllage nicht ausschließen. Im Bericht heißt es: "Die Hypästhesie der Thoraxwand nach Injektion der Testdosis über den Katheter erklärt sich durch die diffuse intrathorakale Verteilung und Resorption des Lokalanästhetikums."

Deshalb würde mich ja auch interessieren, wie andere diesen "Test" in Erinnerung haben.

Und viel wichtiger: Diese ganzen Hilfsüberlegungen (Loss of Resitence) dienen ja eigentlich dazu, die richtige Stelle auf den Millimeter genau zu lokalisieren, aber doch nicht als quasi Freibrief, den PDK über die doppelte vermutete Länge hinaus vorzuschieben. Irgendwie fehlt mir da der gesunde Menschenverstand.

[Rolf.Koch]

Es bleibt auch für mich mit gesundem Menschenverstand nicht nachvollziehbar, wie eine dafür ausgebildete Fachkraft den PDA 11cm(!) in den Thorax schieben kann wenn die übliche Tiefe zum Erreichen der 'richtigen Position' bei ca. 4-5 cm liegt. Loss-of-resistance hin und her.

Ich kann mich nicht an irgendwelche Kälte- oder Funktionstests bzgl. des PDA erinnern - wenngleich ich durchaus positive Erinnerungen an den Schmerzlinderungseffekt des PDAs habe. Ich wüsste im Nachhinein nicht, wie ich es ohne PDA überhaupt hätte aushalten sollen.

Der PDA wurde bei mir aufrecht sitzend im Vorraum des OPs gelegt. Allerdings war mir zu diesem Zeitpunkt auf Grund des 'Schnaps' den ich ca. 30 Minuten vorher bekam schon ziemlich 'schwummrig' so das ich mich eigentlich nur noch daran erinnern kann, dass ich etwas gleichgültige Angst fühlte als das Legen des PDA began. Soweit ich mich erinnere wurde mir beim 'Einführen' das PDA in den (hoffentlich) Rückenmarkskanal sehr schwindelig ergo mein Kreislauf ging ziemlich den Bach runter. Ich denke, dass ich bei dieser Prozedur bewusstlos wurde und dann letzltich auch direkt sediert wurde. Anders kann ich mir nicht erklären, dass ich bis auf das doch deutlich bemerkbare Einstechen der Nadel nicht mehr mitbekommen habe.

Dementsprechend kann ich auch nichts über Kältetest oder sonstige Tests sagen. Ich hätte vermutlich eh nicht mehr mitteilen können ob ich noch irgendetwas spüre.

Vielleicht bin ich ja auch vom Tisch gefallen bei der Aktoin  Das würde zumindest die Hämatome und blauen Flecken an Rücken und Bauch nach der OP erklären. War das eigentlich bei euch auch so? Ich erinnere ich gerade, dass ich mich gerade in der ersten Zeit nach der OP sehr gewundert habe WO an meinem Oberkörper überall blaue Flecken und Hämatome waren. An der Brust habe ich sie ja erwartet. Aber Rücken, unterer seitlicher Bauch!!! Ich hab mich oft gefragt was im OP genau passiert ist. Von diesem Zeitpunkt an war mir jedoch klar, dass es dort in der Tat zugegangen sein muss wie auf einem Schlachthof (im übertragenen Sinn).

[ex.pectus]

Es bleibt auch für mich mit gesundem Menschenverstand nicht nachvollziehbar, wie eine dafür ausgebildete Fachkraft den PDA 11cm(!) in den Thorax schieben kann wenn die übliche Tiefe zum Erreichen der 'richtigen Position' bei ca. 4-5 cm liegt. Loss-of-resistance hin und her.

Inzwischen bin ich etwas schlauer. Jetzt ist es nicht mehr ganz so unvorstellbar, wie ich zunächst dachte, wenn man weiß, wie das Verfahren abläuft. Also es gibt einerseits eine Kanüle (meist Tuohy-Kanüle, das größere Teil auf dem Bild) und andererseits den Katheter (Kunststoffschlauch, hinten auf dem Bild):



Vereinfacht:
- zuerst wird mit der Kanüle punktiert, bis zur richtigen Stelle inkl. Lagetests (LOR oder "hängener Tropfen"): Epiduralraum (normal ca. 4-5 cm 5-6,5 cm, bei sehr adipösen auch 9-10 cm und mehr; im konkreten Fallbericht: 16jähriger BMI 23, 1,84 m bei 81 kg),
- wenn keine Hinweise auf eine Fehllage vorliegen, wird nun der Kunststoff-Katheter durch die Kanüle vorgeschoben und dann abgewinkelt durch die Kanülenspitze in Längsrichtung des Epiduralraums ca. 3-4 cm weiter vorgeschoben (sowohl an der Kanüle, also auch am Katheter sind cm-Markierungen angebracht)
- anschließend wird die Kanüle über den liegenden Katheter zurückgezogen (der Katheter wird mit der Hand festgehalten, damit er nicht aus Versehen mit zurückgezogen wird)

-> die Kanüle wird also normalerweise ca. 4 cm 5-6,5 cm tief eingebracht und der Katheter weitere 3-4 cm in Längsrichtung, so dass insgesamt 8-10,5 cm für den Katheter also völlig normal sind
Im berichteten Fall waren es bei dem normalgewichtigen 16jährigen 11 cm (Punktion: 8 cm, plus weitere 3 cm Katheter). Bei 11 cm statt ca. 8-10,5 cm ist die Abweichung nicht mehr ganz so hoch wie bei 11 statt 4. Insgesamt aber nur wenig beruhigend, dass 8 cm tief punktiert wurde, statt nur ca. 5-6,5 cm tief.

	normaler Patient	sehr adipöser Patient	Fallbeschreibung 16jähriger BMI 23
Kanüle Punktionstiefe	5-6,5 cm	9-10 cm	8 cm
Katheter zusätzlicher Vorschub	3-4 cm	3-4 cm	3 cm
Gesamtlänge Katheter	8-10,5 cm	12-14 cm	11 cm

(Ich bin ja kein Anästhesist, aber lt. google würde ich meinen, dass 8 cm eine gängige Länge für Epiduralkanülen ist. Und für Spezialfälle gibt es längere, für Kinder kürzere.)

Die andere Frage bezüglich Analgesie-/Hypästhesie-Test 10min nach der Testdosis bleibt davon unberührt. Im Fallbericht heißt es ja, dass das im linken Thorax diffus verteilte Lokalanästhetikum nach 10 min zu einer "beidseitigen symmetrischen Analgesie und Hypästhesie" geführt hat. Kann das wirklich sein?

Ich kann mich nicht an irgendwelche Kälte- oder Funktionstests bzgl. des PDA erinnern - wenngleich ich durchaus positive Erinnerungen an den Schmerzlinderungseffekt des PDAs habe. Ich wüsste im Nachhinein nicht, wie ich es ohne PDA überhaupt hätte aushalten sollen.

Schmerzlinderungseffekt: D.h., dass du zwischendurch stärkere Schmerzen hattest, die durch manuelles Betätigen der Schmerzpumpe weniger wurden. So soll es auch sein.

Wenn ich mich richtig erinnere, konnte ich solche Effekte nicht feststellen (bzgl. Tabletten habe ich das auch explizit in meinem Blog erwähnt). Der Zustand nach vorsorglichem extra Drücken der Schmerzpumpe war nicht viel anders als vorher.

Das würde zumindest die Hämatome und blauen Flecken an Rücken und Bauch nach der OP erklären. War das eigentlich bei euch auch so?

Ich hatte an der linken Hüfte ein ca. handtellergroßes Hämatom und zusätzlich an dieser Stelle so etwas wie eine deutliche Eindellung/Einkerbung. Sah jedenfalls schon sehr eigenartig aus, aber mit der Zeit ist es komplett verschwunden.

[Rolf.Koch]

Schmerzlinderungseffekt: D.h., dass du zwischendurch stärkere Schmerzen hattest, die durch manuelles Betätigen der Schmerzpumpe weniger wurden. So soll es auch sein.

Richtig, das manuelle Drücken der Pumpe hat die Schmerzen bei mir merkbar gelindert. Ich bildete mir allerdings ein, dass der Grenznutzen stetig abnahm, d.h. ich musste immer häufiger drücken um den gewünschten Effekt zu erreichen.

Ich hatte an der linken Hüfte ein ca. handtellergroßes Hämatom und zusätzlich an dieser Stelle so etwas wie eine deutliche Eindellung/Einkerbung. Sah jedenfalls schon sehr eigenartig aus, aber mit der Zeit ist es komplett verschwunden.

Bei mir war es wie gesagt untere Bauch / Hüfte und Rücken. Nicht, dass es das Schlimmste an der Prozedur war - ich frage mich allerdings bis heute woher das damals kam.

[ex.pectus]

zu dem hier beschriebenen Fall gibt es noch eine viel verständlichere Aufbereitung der Anästhesistin Dr. Judith Giest: "Der besonder Fall: Thorakale PDA"

Daraus ergibt sich auch, dass im Bereich der Brustwirbelsäule nicht gerade punktiert wird, wie ich dachte und es im Bereich der Lendenwirbelsäule wohl eher üblich ist. Dadurch ergibt sich auch eine etwas größere Punktionstiefe. Ich habe die Angaben oben entsprechend korrigiert.

Die Selbstkritik ist in dieser Darstellung auch erfreulicherweise viel deutlicher:

• ...
• LOR in 7 cm Tiefe war viel zu tief
• ...
• Katheter viel zu tief vorgeschoben
  - "Gefühlte" 6 cm erwiesen sich als 12 cm
• Erfolg der Austestung
  - Suggestiv gefragt? Positive Erwartungshaltung?