Dokumentation: Problem Einweisungsschein fürs Krankenhaus

[ex.pectus]

Auf Grund des Falles in http://www.trichterbrustforum.de/index.php/topic,1766.msg14920.html#msg14920 habe ich heute mal das Helios-Klinkum Berlin-Buch und das Uniklinikum Magdeburg angeschrieben, ob man denn unbedingt eine Krankenhauseinweisung benötigt, auf der das entsprechende Krankenhaus namentlich richtig genannt ist. Ich poste mal nicht nur das Endergebnis, damit man auch mitbekommt, wie kompliziert das ganze ist und wie es auf die Feinheiten ankommen kann.

Hier das vorläufige Ergebnis für das Helios-Klinikum Berlin-Buch

Meine Frage:

Liebe Frau ...,

ich habe mal eine organisatorische bzw. abrechnungstechnische Frage zur Kostenübernahme bei einer TB-OP. Ausreichend dazu ist ja eine von der Krankenkasse abgestempelte Krankenhauseinweisung. Aus Erfahrungen von vielen anderen Patienten weiß ich, dass es Fälle gibt, in denen ohne jede Prüfung abgestempelt wird und andere, bei denen es endlose Prüfungen und Nachfragen gibt. Alles letztlich ohne erkennbares System und scheinbar unabhängig vom Schweregrad der TB bzw. der medizinischen Notwendigkeit der OP.

Fazit: Je unauffälliger man sich den Stempel von der KK besorgt, desto einfach die ganze Sache.

Wobei eine Krankenhauseinweisung mit einem regionalen KH natürlich viel unauffälliger ist als eine mit dem Helios-Klinikum in Berlin.

Deshalb wäre es eigentlich viel besser, wenn man sich eine KH-Einweisung mit einem regionalen KH abstempeln lassen könnte und diese dann trotzdem für bzw. in Berlin gültig wäre.

Deshalb meine Frage:

Reicht in Berlin-Buch ggf. auch eine von der KK abgestempelte KH-Einweisung, wenn dort als nächstgelegenes Krankenhaus ein anderes KH aus einem anderen Bundesland aufgeführt ist? Können Sie damit etwas anfangen bzw. das dann selbständig umändern lassen? Oder muss der Patient das von der KK doch noch vorher selber korrigieren lassen?

Vielen Dank im voraus.

Mit freundlichen Grüßen

Antwort Helios-Klinikum

Sehr geehrter Herr ...
entweder steht gar kein empfohlenes Krankenhaus auf der Einweisung oder das HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Kinderchirurgie, da dies auf diesem Gebiet (Trichterbrustkorrektur) die größte Erfahrung hat. Ã,,nderungen dürfen von uns aus nicht vorgenommen werden. Der Einweisungsschein sollte von Ihrem vor Ort behandelnden Arzt ausgeschrieben sein und dieser könnte auch gleich unser Krankenhaus angeben.

Mit freundlichen Grüßen

(Hervorhebung von mir)

meine Nachfrage:

Liebe Frau ...,

vielen Dank für Ihre schnelle Antwort. Leider funktioniert das Argument mit der größten Erfahrung so gut wie gar nicht, wenn die KK erst mal Probleme macht.

Ich habe jetzt noch mal etwas gegoogelt und folgendes herausgefunden. Im Gesetz steht:

> § 39 Absatz 2 SGB V: Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

Das heißt doch eigentlich folgendes:

1. Der Patient kann ein anderes Krankenhaus, als in der Einweisung genannt wurde, wählen.
2. Die einzige negative Folge scheint zu sein, dass ihm die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden können (Vorausgesetzt er hat keinen zwingenden Grund.)
3. Wesentliche Mehrkosten dürfte es doch mit den bundeseinheitlichen DRG-Pauschalen nicht mehr geben, oder? Aber das wäre ja das Problem des Patienten, nicht das des Krankenhauses. Und der Patient kann ja immer noch versuchen, den Erfahrungsunterschied der Krankenhäuser als zwingenden Grund geltend zu machen. Dann aber hinterher in Ruhe nachdem er bereits operiert wurde.

Vielleicht war meine Frage falsch gestellt, ob Sie die Einweisung ändern können. Eigentlich bräuchten Sie das doch gar nicht. Denn die Einweisung dokumentiert doch eine grundsätzliche Kostenübernahmeerklärung der betreffenden Krankenkasse für die konkrete Krankenhausbehandlung (bei Vorliegen der übrigen formellen Voraussetzungen). Damit müsste dann eine Abrechnung des KH gegenüber der Krankenkasse möglich sein. Einer Ã,,nderung des Krankenhausnamens in der Einweisung dürfte es dazu nicht bedürfen.

Es wäre sehr freundlich, wenn Sie die Fragestellung noch mal bei Ihnen im Haus abklären könnten und ggf. Prof. Schaarschmidt fragen, wie man den Patienten entgegen kommen kann.

Ich stelle diese Frage nicht für mich, sondern für andere betroffene TB-Patienten und werde vom Ergebnis im Trichterbrust-Forum berichten.

Mit freundlichen Grüßen

[ex.pectus]

Einschub:

Wenn es interessiert: die aktuelle Liste mit den Basisfallwerten der Bundesländer als PDF: http://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/budgetverhandlung/landesbasisfallwert/lbfw_2014_07-11-14.pdf von http://www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/lbfw/index.html

Es gibt tatsächlich noch minimale Unterschiede, aber die fallen wirklich nicht ins Gewicht. Und abgesehen davon gehören Berlin und Brandenburg sowieso zu den Billig-Bundesländern von den Kosten her gesehen.

[ex.pectus]

Antwort Helios-Klinikum

Sehr geehrter ...

ihre Anfrage konnte noch nicht beantwortet werden, da Prof. Schaarschmidt ist erst ab 01.10.2014 wieder im Hause. Ich bitte um Ihr Verständnis.

Mit freundlichen Grüßen

[ex.pectus]

und hier der Mailwechsel mit dem Uniklinikum Magdeburg:

Meine Frage:

Lieber Herr ...

ich habe mal eine organisatorische bzw. abrechnungstechnische Frage zur Kostenübernahme bei einer TB-OP. Ausreichend dazu ist ja eine von der Krankenkasse abgestempelte Krankenhauseinweisung. Aus Erfahrungen von vielen anderen Patienten weiß ich, dass es Fälle gibt, in denen ohne jede Prüfung abgestempelt wird und andere, bei denen es endlose Prüfungen und Nachfragen gibt. Alles letztlich ohne erkennbares System und scheinbar unabhängig vom Schweregrad der TB bzw. der medizinischen Notwendigkeit der OP.

Fazit: Je unauffälliger man sich den Stempel von der KK besorgt, desto einfach die ganze Sache.

Wobei eine Krankenhauseinweisung mit einem regionalen KH natürlich viel unauffälliger ist als ggf. eine mit dem Uni-Klinikum Magdeburg.

Deshalb wäre es eigentlich viel besser, wenn man sich eine KH-Einweisung mit einem regionalen KH abstempeln lassen könnte und diese dann trotzdem für bzw. in Magdeburg gültig wäre.

Deshalb meine Frage:

Reicht in Magdeburg ggf. auch eine von der KK abgestempelte KH-Einweisung, wenn dort als nächstgelegenes Krankenhaus ein anderes KH aus einem anderen Bundesland aufgeführt ist? Können Sie damit etwas anfangen bzw. das dann selbständig umändern lassen? Oder muss der Patient das von der KK doch noch vorher selber korrigieren lassen?

Vielen Dank im voraus.

Mit freundlichen Grüßen

Antwort Uniklinikum Magdeburg:

Sehr geehrter ...

Sie beschreiben den Vorgang der unterschiedlichen Zustimmung der einzelnen Kassen gut. Ich darf jedoch darauf hinweisen, dass wir auch nach einer Zustimmung durch den regionalen MDK oder der Kasse nach der OP oft ein erneutes Aufrollen des Verfahrens durch den lokalen MDK sehen. Letztlich hat jeder patient freie Arztwahl und kann sich behandeln lassen wo er möchte. Allerdings kommen dann die Fahrkosten auf ihn zu.

Viele Grüße

Meine Nachfrage:

Lieber Herr ...

vielen Dank für Ihre Antwort. Entschuldigen Sie bitte, wenn ich noch mal konkreter nachfrage. Nur, damit ich Sie nicht falsch verstehe und die Information nicht anders weitergebe als beabsichtigt.

Sie schreiben (leider) nicht so klar bzw. deutlich, wie ich es mir wünschen würde. Vielleicht unabsichtlich, weil Ihnen die Sache ganz klar erscheint und das von mir gesehene Problem für Sie gar keines ist. Oder absichtlich, weil alles doch ziemlich kompliziert ist.

Ich hatte auch ein andere Krankenhaus zu der Frage angeschrieben und dort zunächst die scheinbar klare Antwort erhalten, dass entweder das betreffende Krankenhaus in der Einweisung auch namentlich korrekt aufgeführt sein muss oder dass gar kein Krankenhaus eingetragen sein darf. Auf meine entsprechende Nachfrage ist die Sache dort zur Zeit noch in Klärung.

Ihre Antwort läßt meines Erachtens folgende unterschiedliche Schlussfolgerungen zu:

a) Der angegebene Klinikname auf dem Einweisungsschein spielt bei der Krankenhausaufnahme keinerlei Rolle. D.h. der Patient wird auch aufgenommen und operiert, wenn auf dem Einweisungsschein eine andere Klinik vermerkt ist. Ein anderer Klinikname hat für die Uniklinik Madgeburg weder Vor- noch Nachteile, d.h. es ist ihr egal. Abgesehen davon kann es hinterher trotzdem noch passieren, dass der MDK dem Krankenhaus das Leben schwer macht. Das hat aber mit dem Einweisungsschein nichts zu tun.

b) Der angegebene Klinikname spielt schon eine Rolle. Zwar wird der Patient auch aufgenommen und operiert, wenn auf der Einweisung ein anderer Klinikname angegeben ist. Aber die Abweichung im Kliniknamen kann für das Krankenhaus zu bestimmten Problemen/Mehraufwand führen. Deshalb wird das nicht so gern gesehen und/oder nicht empfohlen.

c) Noch einen Schritt weiter als b): Für das Krankenhaus ist das eigentliche Problem die eventuelle Prüfung durch den MDK nach einer OP. Bei einem negativen Ergebnis der Prüfung bekommt das KH kein bzw. weniger Geld, ohne dass der Patient davon betroffen ist oder gar etwas mitbekommt. Um das Risiko nachträglicher Prüfungen zu minimieren, wäre es also im Interesse des KH, wenn die Prüfungen vor der OP erfolgen. Und zwar möglichst gründlich bei jedem Patienten vor der OP. Das KH hat genügend Patienten zum operieren und ist nicht darauf angewiesen die "Hürden" für die OP unnötig tief zu senken.
(Allerdings kann ich mir nicht so recht vorstellen, dass diese Rechnung/Hoffnung so aufgehen würde. Und zwar weil ich mich frage, ob das Ergebnis der vorherigen MDK-Prüfung beim Patienten wegen der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung als Ganzes so viel mit der nachträglichen MDK-Prüfung beim Krankenhaus wegen vermutlich einzelner Punkte der Heilbehandlung zu tun hat.)

d) Vielleicht zusätzlich zu allen vorgenannten Punkten: Das Vorgehen (bzw. der Trick), eine Krankenhauseinweisung absichtlich mit einem anderen Kliniknamen ausstellen zu lassen, wird irgendwie als nicht ganz ehrlich angesehen und dementsprechend nicht bzw. nur ungern unterstützt (zumindest offiziell).

Zum letzten Punkt folgende Erläuterung:

Als ich meine Kostenübernahmeerklärung vor ca. 4 Jahren bei meiner KV angefordert habe, hatte ich mit absolut offenen Karten gespielt, wenn man das so sagen will. Als mich am nächsten Tag ein Mitarbeiter zurück rief, um mir mitzuteilen, dass es keine Probleme mit der Übernahme gibt, habe ich sogar extra nochmal nachgefragt, ob er sich denn sicher sei, ob es denn keine Probleme bzgl Abgrenzung medizinisch notwendig vs. kosmetische OP gibt: er solle das mal lieber gründlich abklären und mir dann schriftlich Bescheid geben. Die schriftliche Bestätigung kam dann auch kurze Zeit später. Aus heutiger Sicht muss ich sagen, dass das damals absolut naiv von mir war. Das würde ich heute nicht mehr so machen. Und ich würde jedem anderen dringend davon abraten es so zu tun.

Abgesehen davon denke ich nicht, dass man diesen "Trick" als unehrliches Vorgehen bezeichnen sollte. Denn auf dem Einweisungsschein wird ja offiziell nicht das"am besten geeignete" oder "vom Patienten gewünschte"  Krankenhaus genannt. Der ambulante Arzt müßte dort die beiden nächstgelegenen nennen, die er für geeignet hält. Und beim "geeignet halten" gilt aus Krankenkassen-Sicht sicherlich kein qualitativer Maximal-Maßstab. D.h. bei einer Nuss-OP ist aus KK-Sicht jedes Krankenhaus geeignet, dass Nuss-OPs durchführt. Umgekehrt wird eher ein Schuh daraus: Wenn der ambulante Arzt bei einer Nuss-OP kein lokales KH nennt, dürfte das die KK nicht ganz so korrekt finden.

Das mit den Fahrtkosten ist klar (und auch mit theoretisch anfallenden Mehrkosten). Dieses geringe Übel würden viele Patienten sicher gern in Kauf nehmen, statt sich ggf. Monate/Jahre mit der KK zu streiten.

Mit freundlichen Grüßen

[ex.pectus]

Sowohl das Helios-Klinikum Berlin-Buch als auch das Uni-Klinikum Magdeburg haben sich nicht mehr gemeldet. Ich habe dort nicht noch mal daran erinnert und werde es auch nicht tun.

Keine Antwort ist natürlich auch eine Antwort.


Zwar haben beide Kliniken zunächst geantwortet, aber Helios meiner Meinung nach ganz offensichtlich falsch und Magdeburg ganz offensichtlich nicht direkt auf die gestellte Frage. Daraus kann man jede Menge Schlüsse ziehen, richtige und falsche.

Einerseits habe ich natürlich Verständnis, dass eine solche Frage nicht die höchste Priorität hat, schließlich haben die Kliniken auch so genug zu tun.

Andererseits finde ich es schon erstaunlich, dass es einem als Patient passieren kann, dass man auf so eine scheinbar simple Fragestellung keine Antwort erhält, die die tatsächlichen Möglichkeiten zutreffend wiedergibt, sondern allenfalls so, wie es dem Krankenhaus am "bequemsten" ist. (Edit: Wobei: So erstaunlich ist es nun auch wieder nicht. Das war eigentlich zu erwarten.)
Und für betroffene Patienten kann sich an so einer scheinbaren Nebensächlichkeit entscheiden, ob bzw. wie schnell sie ihre Genehmigung für die OP bekommen.


Übrigens: Eine Antwort, in der steht: wir machen das immer so und so, aber ob es auch anders geht, wissen wir nicht, wäre nicht die schlechteste Antwort gewesen.

Jetzt weiß man nicht genau, sind die Kliniken nur damit überfordert, korrekt zu antworten oder steckt mehr dahinter. Wollen die gar nicht, dass Patienten ihre Möglichkeiten voll ausschöpfen, weil das letztlich zu ihren Lasten geht bzw. gehen könnte.

[zadkiel]

Mein Genehmigungsvorgang war ja--wie bereits in meinem Bericht geschrieben--noch einfacher, weil ich nicht mal eine vorab gestempelte Einweisung gebraucht habe, was mich sehr erstaunt hatte:

"Guten Tag Herr xxx,
vielen Dank für Ihre Nachricht.
Ich habe bis heute noch keine Einweisung erhalten. Grundsätzlich (!) muss die auch nicht vorab eingereicht werden, wenn es sich um ein zugelassenes Krankenhaus handelt. Der aufnehmende Arzt im Krankenhaus entscheidet, ob Sie stationär aufgenommen werden.

Alles Gute.
Freundliche Grüße
xxx"

Auf telefonische Nachfrage, ob ich sie auch richtig verstanden habe, hat sich meine Sachbearbeiterin auf die gültige Gesetzgebung berufen (ohne Nennung eines Paragraphen o.ä.). Sie meinte: "...das Krankenhaus wird die ungestempelte Einweisung (Einschub: also die meines Hausarztes, ohne vorherige Vorlage bei der Kasse) akzeptieren."

Es war also völlig egal, welches KH ich wählen würde, solange es ein "zugelassenes Krankenhaus" sein würde. Nachdem ich ihr im weiteren Verlauf unseres E-Mail-Verkehrs mitgeteilt hatte, dass es sich um die Uniklinik Magdeburg handeln würde, hat sie mich lediglich darauf aufmerksam gemacht, dass ich die Fahrtkosten selbst zu übernehmen hätte, was ich natürlich bereitwillig akzeptiert habe.

Die Einweisung ist übrigens innerhalb des Krankenkassen-Betriebes verlorengegangen...
Ich habe mir dann eine neue vom Hausarzt geholt, wie bereits bei der ersten mit ausdrücklicher Nennung der Uniklinik Magdeburg--und das war's dann.

[ex.pectus]

Dass du keine gestempelte Einweisung gebraucht hast, ist an sich schon mal nicht verwunderlich. Denn das ist keine zwingende Voraussetzung. Voraussetzung ist ja nur eine Kostenübernahmeerklärung. Und die hattest du ja, zwar nicht in schriftlicher Form zum Vorlegen, aber als mündliche Zusage bzw. als Email. Und falls du das bei der Krankenhausaufnahme so mitgeteilt hast, könnte es sein, dass man sich damit zufrieden gegeben bzw. es nachgeprüft hat.

Außerdem gilt für Brandenburg noch folgende Besonderheit bei der Kostenübernahmeerklärung: Laut einer Regelung ist der Patient zwar eigentlich zur Vorlage einer solchen verpflichtet, aber wenn er nur die Chipkarte vorlegt, dann fordert sich das KH diese von der KK selber an. siehe http://www.trichterbrustforum.de/index.php/topic,1741.msg14433.html#msg14433

EDIT: Magdeburg liegt natürlich immer noch in Sachsen-Anhalt und nicht in Brandenburg

Und auf der Homepage des Uniklinikums Magdeburg heißt es auch nur:

Für die stationäre Aufnahme werden folgende Unterlagen benötigt:

• die „Verordnung von Krankenhausbehandlung“ von Ihrem einweisenden Arzt,
• die Versichertenkarte,
• der Personalausweis oder Pass und
• Gesundheitspässe, soweit vorhanden.

http://www.med.uni-magdeburg.de/Patienten/Klinikaufenthalt.html

Kein Wort von einer Kostenübernahmeerklärung, also dass der Patient diese mitbringen müsste, statt dass sich das KH selber darum kümmert. Damit wäre eigentlich alles klar. Eigentlich. Wenn nicht so viele, die sich in Magdeburg operieren lassen wollen, von solchen Kostenübernahmeerklärungen reden und schreiben würden, dass sie sich darum kümmern sollen. Irgendwer muss das ja wohl fordern. (Ich bin zwar auch in Magdeburg operiert worden, hatte aber mit KK einen Vorschuss bezahlt.)