Kielbrust - Kostenübernahme (Privat) für Orthese abgelehnt

[Sina]

Hallo, 
Mein Sohn bekommt eine Orthese für die Kielbrust, versichert ist er Privat bei der Central.
Diagnose steht seit 2 Jahren, also kein voreiliger Entschluss.
Nun wurde eine Orthese / Pelotte angefertigt. Laut Orthopädietechniker gibt es keine Einwände gegen eine Kostenerstattung.
Nun aber doch, die Begründung schlicht und einfach, dass es nur ein kosmetisches Problem ist. Die Psyche eines 14jährigen leidet natürlich in keinster Weise unter Hänseleien und die Haltung wird durch Schultern nach vorne ziehen ja auch nicht schlechter *Ironie aus...*

Natürlich werde ich mich mit der Krankenkasse nochmal auseinander setzen, möchte hier nur gerne noch Erfahrungen und Argumente hören

Hat jemand Erfahrungen mit sowas?

LG
Sina

[Trichter8]

Hilfsmittel sind ein Alptraum bei der privaten KV. Bin gerade selber dabei, den Kampf zu führen.

[ex.pectus]

Bei der privaten KV ist man nur dafür bzw. dagegen versichert, was im Vertrag vereinbart ist. Und nur dafür erbringt die PKV Leistungen, braucht man umgekehrt Beiträge bezahlen. Bei den "normalen" Leistungen spielt das kaum eine Rolle, weil es bei einer sogenannten "Vollversicherung" da kaum Unterschiede gibt. Aber gerade bei den Hilfsmittel gibt es da erhebliche Unterschiede zwischen den Tarifen. Entscheidend ist vor allem, ob es sich um einen sog. "offenen" oder "geschlossenen" Hilfsmittelkatalog im Tarif handelt.

Wenn es ein geschlossener Hilfsmittelkatalog ist und Orthesen darin nicht sinngemäß aufgeführt sind, sind sie auch keine Versicherungsleistung. Man hat ja dementsprechend auch keine Beiträge dafür bezahlt.

Die Begründung, dass es "nur ein kosmetisches Problem" ist, ist ja wahrscheinlich nicht die ganze/vollständige Begründung, oder?

[Sina]

Also wörtlich:

"....die medizinische Notwendigkeit für die Versorgung mit einer Kielbrustorthese ist nicht nachvollziehbar. Bei einer Kielbrust handelt es sich um eine optische Verfomung der Wirbelsäule, die ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen einhergeht....."

[ex.pectus]

OK. Die medizinische Notwendigkeit ist aber nur eine bzw. die erste Voraussetzung. Dagegen könnte man vielleicht mit Erfolg vorgehen, was aber bei einer Kielbrust generell schwieriger ist als bei einer Trichterbrust.

Dann bliebe aber noch die nächste Voraussetzung, dass es als Hilfsmittel überhaupt erstattungsfähig ist. Ist der zweite Punkt bereits geklärt? Sonst kann man sich den Streit wegen der medizinischen Notwendigkeit gleich sparen.

[Trichter8]

? Wenn doch eine Verordnung vom Arzt vorliegt..ist es dann nicht medizinisch notwendig? Wie Expec. schon erklärt hat, es liegt an dem Inhaltskatalog der jeweiligen Kasse bzw. Tarif..der wiederum  jedes Jahr neu aufgestellt wird... und ehrlich gesagt niemand das jedes Jahr aufs Neue nachhalten kann...bzw. den Ãœberblick hat.

[Sina]

Zählt eine Orthese zu den orthopädischen Stützapparaten? Die würden nämlich übernommen werden :/

[ex.pectus]

? Wenn doch eine Verordnung vom Arzt vorliegt..ist es dann nicht medizinisch notwendig?

Naja, das besagt, dass der Arzt das für medizinisch notwendig" hält. Das kann die KV aber genauso anzweifeln, wie bei einer Verordnung der OP. Wenn man als Versicherter mit dieser Ablehnung nicht einverstanden ist, muss man auf Zahlung klagen. Die PKV müsste dann im Prozess beweisen, dass es nicht medizinisch notwendig ist (durch Sachverständigengutachten).

Zählt eine Orthese zu den orthopädischen Stützapparaten? Die würden nämlich übernommen werden :/

Denke schon. Dann wäre das schonmal geklärt.