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Autor Thema: Krankenkassenfrist  (Gelesen 81 mal)

Zauberin74

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Krankenkassenfrist
« am: 09. November 2018, 14:40:06 »

Hallo, weiß hier jemand wie es mit der Frist zur Antragstellung der kostenübernahme aussieht ?
Die Krankenkassen hat eine Frist von 3 Wochen und muss bis dahin schriftlich darüber informieren ,ob es eine Zusage oder Absage gibt, oder ob es zur weiteren Abklärung zum medizinischen Dienst geht. Wenn das nicht passiert ,ist der Antrag automatisch genehmigt.
Ich habe keine schriefliche Mitteilung bekommen ,aber einmal dort angerufen und erfahren das unser Antrag jetzt beim medizinischen Dienst ist. Gilt jetzt dieser Anruf als Mitteilung an uns ,oder hätten wir trotzdem was schriefliches bekommen müssen ?
Vielen Dank für eure Antworten
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ex.pectus

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Re: Krankenkassenfrist
« Antwort #1 am: 09. November 2018, 21:39:02 »

Die Regelung dazu steht in § 13 SGB V, der auszugsweise wie folgt lautet:

Zitat
3a) 1Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. 3Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. 4Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. 5Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. 8Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. 9Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
http://www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/justizportal_nrw.cgi?xid=137489,15

Wenn man sich diese Regelung genau anschaut, findet man zur Unterrichtung zwei verschiedene Regelungen:

Satz 2 lautet: "Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten."

Satz 5 lautet: "Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit."

Nur in Satz 5 steht "schriftlich", in Satz 2 aber nicht. D.h. die Information, dass der MDK eingeschaltet wurde, muss nicht schriftlich erfolgen. Nach dem Gesetz ist es also egal, wie die Information erfolgt, Hauptsache es wurde informiert.

Für den Fall, dass nicht innerhalb der 3 Wochen über die erfolgte Einschaltung des MDK informiert wurde, gibt es unterschiedliche Meinungen, ob dann bereits die Leistung als genehmigt gilt oder ob dies erst nach Ablauf der 5 Wochen ist.

Die Folge eines Fristablaufs ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes ist aber "nur", dass man sich die Leistung selbst auf Kosten der KK beschaffen kann. Also, dass man die OP zunächst als sog. Selbstzahler in Anspruch nimmt, ob mit oder ohne Vorauszahlung der Kosten ist erstmal egal. Das KH ist jedenfalls nicht verpflichtet die Leistung als sog. Sachleistung (Kassenleistung) zu erbringen. Das Krankenhaus muss sich nicht darauf einlassen, dass man ihm erklärt, dass die KK Fristen nicht eingehalten hat. Das Kostenrisiko liegt also beim Patienten, nicht beim Krankenhaus. In Berlin und Magdeburg werden aber auch Kreditkarten akzeptiert, so dass man im Idealfall das Geld von der KK wiederhaben könnte, bevor das eigene Konto belastet wird.
« Letzte Änderung: 09. November 2018, 22:04:16 von ex.pectus »
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Trichter-/Kielbrust Nuss-OP 22.10.2010 (43 J, m, 185 cm, 71,5 kg, Berlin-Buch Prof. Schaarschmidt)
2. OP=Bügelentfernung 20.11.2013 (Magdeburg, Dr. Lützenberg)
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Zauberin74

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Re: Krankenkassenfrist
« Antwort #2 am: 10. November 2018, 13:49:31 »

Danke für deine Antwort ex.pectus
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