Krankenkasse verweigert Zahlung

[annaj]

Ich mache seit 8 Jahren Kampfsport, gehe 3x pro Woche ins Krafttraining und "könnte" eigentlich ziemlich stolz auf meinen Körper sein....
...Zudem ist meine Muskulatur zu ausgeprägt und der Knochenbau schon zu fest um noch mit der Nuss Methode einen 100%igen Erfolg zu garantieren. Und die Ravitch Methode ist für mich nicht wirklich eine Alternative, da ich kein so grosses Risiko eingehen möchte.

Hab was wichtiges vergessen... Ich weiss, es ist schwer für ein mann auf die aufgebaute muskeln zu versichten, aber wenn du ernsthaft psyschich unter dein trichterbrust leidest, könntest du doch eine zeit auf die muskelaufbau versichten..?? Es ist wie der artzt sagt, schwerer ein op mit optimalen ergebnis zu bekommen, bei zu viel muskeln, und es könnte nach dem op für der patient tatsächlich mehr schmerzen geben, wie ich gehört habe. Muss ja nicht für jeder der fall sein.
Wenn ich du wäre, vorausgesetzt du willst dein tb loswerden, würde ich statt die muskelaufbau auf yoga umsteigen, vor dem op, um die muskeln zu dehnen. Bis op ist kampfsport kein problem. Aber nach dem op sollte kein kampfsport wo schläge auf dem brustkorb treffen kann, gemacht werden. Dann kann aber wieder mit muskelbau angefangen werden (ab 3 monate).
Leider muss ein paar opfer gebracht werden um was zu erreichen, ist aber nur für einige zeit. Dafür hast du eine neue brustkorb...

Hab gerade gesehn, ich antworte hier auf'n sehr alte tread... ich hoffe, Sothar ist heute PE-frei... 

[dachucky]

Also Muskeln brauchen wirklich ne ganze weile bis sie aufgebaut sind,
aber wie du denk ich selber weist kann man sie ziemlich schnell wieder verschwinden lassen ^^

Einfach auf der faulen haut liegen ( nicht mehr weiter trainieren ) und die muskeln gehen ratz fatz wieder weg,
so wars bei mir..

Das mit den Knochen das sie zu fest sind, kann dir nur der doc von berlin sagen, oft sind ja patienten schon um einiges
älter und auch die knorpel sind fest. Trotzdem ist eine nuss op noch möglich, würde mir da die nuss op nicht
komplett abschreiben.

[ex.pectus]

Wie lauten denn die konkreten Kriterien für die Übernahme? Zählen z.B. die Rückenschmerzen auch dazu? Und wie sieht es mit den psychischen Problemen aus? Ich habe die bisher nie angeführt, da mir gesagt wurde, dass das nie zum Erfolg führt. Hat da jemand schon gegenteilige Erfahrungen gemacht?

Ich will die OP unbedingt machen und wie ich auch schon rausgefunden habe, bin ich nicht die einzige, bei der die körperlichen Beschwerden nicht auf dem CT zu sehen sind und trotzdem bei anderen die Kosten übernommen wurden.

Es gibt keine konkreten Kriterien zur Kostenübernahme einer Trichterbrust-OP. Wobei ich aber nicht ausschließen kann, dass manche KK intern irgendwelche Kriterien aufgestellt haben, nach denen sie entscheiden. Danach würde sich die KK dann zwar richten, aber wenn man als Versicherter damit nicht einverstanden ist und dagegen klagt, wären diese Richtlinien nicht verbindlich.
Die allgemeine gesetzliche Bestimmung für gesetzlich Versicherte lautet: "Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern", § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Ganz wichtig ist auch das Wirtschaftlichkeitsgebot: "Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen", § 12 SGB V.

Daraus folgt:
Die OP muss "medizinisch notwendig" sein und darf nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen.

Natürlich ist die Frage der "medizinischen Notwendigkeit" eine Frage, die sich in erster Linie an Mediziner richtet und eigentlich nur von einem Mediziner beantwortet werden kann. Das heißt aber nicht, dass jede Antwort eines Mediziners auf die Frage der "medizinischen Notwendigkeit" richtig ist. Logisch.

Dass deine körperliche Beschwerden bei dir nicht mit einem Gerät objektiv sichtbar gemacht werden können, sollte meiner Meinung nach nicht die entscheidene Rolle für die Schwierigkeiten mit der KK spielen. Bei zahlreichen Krankheiten/Beschwerden gibt es ebenfalls keine objektiven, apparativen Befunde und trotzdem keine Schwierigkeiten bei Behandlungen (Migräne, Tinnitus und überhaupt viele Arten von Schmerz). Nur wenn jemand erstmals körperliche Beschwerden angibt, wenn es um eine Kostenübernahme für die OP geht, ist das merkwürdig.

Ich denke eher, dass das Problem mit der KK an etwas anderem liegt. Nämlich daran, dass der "gesundheitliche Effekt" einer Trichterbrust-OP unter Medizinern umstritten ist. Wenn das der Fall ist, kann man nur versuchen, die KK (bzw. den MDK, bzw. später das Sozialgericht) zu überzeugen.

Es geht zwar darum, die KK in einer medizinischen Frage (nämlich der medizinischen Notwendigkeit der Trichterbrust-OP) zu überzeugen. Wie man das schafft, ist aber keine medizinische Frage. Dazu muss man kein Mediziner sein. Ich würde die KK fragen, an welchem Detail es genau hakt und dann weitersehen.

[ex.pectus]

ergänzend noch:

[...] habe sowohl körperliche (beim Sport bzw. unter Belastung, Rückenschmerzen, Stechen) als auch psychische Probleme.

Nicht, dass du mich falsch verstehst, aber vielleicht reichen der KK deine Beschwerden nicht bzw. kommt nicht ausreichend zum Ausdruck, wie behandlungsbedürftig diese sind. Den schließlich führen Belastungen ab einem bestimmten Grad/Intensität - egal ob sportliche oder nicht sportliche Belastungen - immer zu körperlichen Problemen.
Es sollte nicht der Eindruck entstehen, dass es dir nur darum geht, beschwerdefrei Sport machen zu können. Dafür findet man machmal sogar unter Ã,,rzten wenig Verständnis (bspw. Freizeit-Läufer mit Kniebeschwerden bekommen von "lustlosen" Orthopäden den Rat, lieber schwimmen zu gehen, statt bspw. durch eine Ganganalyse zu versuchen, der Ursache auf den Grund zu gehen und das Problem zu lösen).
Ich bin kein Arzt, aber soweit ich das bisher mitbekommen habe, lassen Mediziner unter Belastungseinschränkungen eher nur solche aus dem Alltag als therapierelevant gelten, wie bspw. Beschwerden beim Treppensteigen.

Ich war bei Professor Schaarschmidt in Berlin und habe von dort auch einen sehr guten Bericht bekommen, der mir echt noch große Hoffnung gemacht hat, dass die OP übernommen wird. Darin steht u.a. dass die Indikation uneingeschränkt besteht. Nachdem ich bei der Krankenkasse einen Antrag gestellt hatte, forderte diese genau diesen Bericht und Fotos von mir an um beides an den medizinischen Dienst weiterzuleiten. Nach knapp 3 Monaten kam die erste Antwort, ich solle EKG-, Lungenfunktionsprüfungs- und Ergometrieergebnisse einreichen.
Diese Untersuchungen ergaben aber keinen konkreten Zusammenhang zwischen meinen Beschwerden und den körperlichen Befunden. Somit wurde die OP abgelehnt.

Mich würde mal interessieren, was EKG, Lungenfunktionsprüfung und Ergometrie überhaupt bringen sollen.
Ein Lungenfacharzt meinte zu mir, dass er noch nie davon gehört habe, dass sich nach einer Trichterbrust-OP die Lungenfunktionswerte verbessert haben. Ein Sportmediziner (bei dem ich die Ergometrie gemacht habe), meinte, dass man nichts darüber sagen könne, in wie weit eine verminderte Leistungsfähigkeit durch die Trichterbrust verursacht ist.

Im orthopädischen Bereich ist das ganze viel klarer und eindeutiger: die Trichterbrust kann zu Fehlhaltungen und Folgeschäden führen. Da eine Trichterbrust natürlich nicht die einzige Ursache für Fehlhaltungen bzw. orthopädische Beschwerden ist, führt die operative Beseitigung der Trichterbrust auch nicht zwangsläufig zur Beseitigung der Fehlhaltung/Beschwerden. Aber das ist bei der Behandlung von Beschwerden/Krankheiten in der Medizin generell so. Also überhaupt kein Grund, es nicht zu versuchen, d.h. zu genehmigen bzw. die Kosten zu übernehmen.

Wie lauten denn die konkreten Kriterien für die Übernahme? Zählen z.B. die Rückenschmerzen auch dazu?

Meiner Meinung nach sind die "Rückenschmerzen" bzw. allgemein die orthopädischen Beschwerden am erfolgversprechendsten, wenn sich eine Krankenkasse quer stellt. Bei den orthopädischen Beschwerden scheint mir der Zusammenhang zwischen Beschwerden und OP-Erfolg am wenigsten in Frage gestellt. Probleme könnte es dann höchstens in Bezug auf das Ausmaß der Beschwerden geben bzw. deren Glaubwürdigkeit. Und dass die KK darauf verweist bzw. besteht, dass man zunächst wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots andere Behandlungsalternativen ausschöpft (ambulante Physiotherapie). Das würde ich sogar positiv sehen und als OP-Vorbereitung nutzen.

Und wie sieht es mit den psychischen Problemen aus? Ich habe die bisher nie angeführt, da mir gesagt wurde, dass das nie zum Erfolg führt. Hat da jemand schon gegenteilige Erfahrungen gemacht?

Vermutlich führen psychische Probleme dann zum Erfolg, wenn eine psychologische Untersuchung zu dem Ergebnis kommt, dass die psychologischen Beschwerden ausreichenden Krankheitswert haben und durch eine OP beseitigt oder gebessert werden können. Also auch nicht so einfach.

[citrate]

Bei mir war es ein langer Kampf mit der KK.

Die psychischen Probleme wurde ignoriert! Mir wurde gesagt, die KK würde mir dann eine Therapie zahlen aber keine OP.