Diese Wartezeit ...

[kiza]

... killt mich. 

Ich habe jetzt wegen meiner TB (7.5cm bei tf. Inspiration, 35%) eine KH-Einweisung geholt, und musste das zusammen mit dem Arztbrief von Prof. Schaarschmidt da lassen. Die schicken das zum MDK zur "Begutachtung".

Ich warte jetzt seit 3 oder 4 Wochen, bis endlich was kommt. Es könnte jetzt kommen "wir genehmigen das", und ich könnte direkt den OP-Termin festlegen - super. Ich gehe eher davon aus, dass sie wieder irgendeine Scheisse nachfordern, die ich beim Kardiologen machen muss, und bis ich da nen Termin kriege dauert es wieder ewig, dann wieder Bearbeitungszeit .... Ablehnung, Widerspruch .... ah.

Ursprünglich wollte ich mich im Februar unter's Messer legen - Ich fürchte ich werde nicht vor Sommer an meiner Brust operiert

Wie lange hat es bei euch gedauert?

[ex.pectus]

Vielleicht wären die neuen Patientenschutzregelungen etwas für dich:

Wenn die KK tatsächlich 5 Wochen verschlafen sollte (bei MDK-Einschaltung), ohne mitzuteilen, warum es länger dauert, dann gilt es als genehmigt. Genaugenommen reicht es noch nicht mal, sich zu melden und zu sagen, dass es länger dauert, sondern die Mitteilung muss einen "hinreichenden" Grund enthalten. Es heißt im Gesetz: Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. s. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html

Es gibt im Netz auch Versionen des Gesetzes mit falschen Texten: Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes nach Satz 1, können Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist für die Entscheidung über den Antrag mit der Erklärung setzen, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. s. http://www.patienten-rechte-gesetz.de/bgb-sgbv/antrag-leistungen-krankenkasse.html

Auch wenn es nicht explizit im Gesetz steht, wirkt die Fiktion der Genehmigung maximal nur so lange bis eine Entscheidung nachgeholt wurde. D.h. wenn die negative Entscheidung nach 6 Wochen kommt, kann man sich nicht mehr danach auf KK-Kosten operieren lassen.

Alle Angaben natürlich wie immer ohne Gewähr. Wer das durchziehen will, muss sich selber vergewissern.

[kiza]

So wie ich das mitbekommen habe, habe ich ja keinen formalen Antrag auf Kostenübernahme gestellt, sondern ich habe nur die Überweisung + Arztbrief dagelassen. Weiß nicht ob das dann auch dafür gilt?

[Alles wird gut]

Setz dich doch nochmal mit ihm in Verbindung, ansonsten viel Glück

[ex.pectus]

So wie ich das mitbekommen habe, habe ich ja keinen formalen Antrag auf Kostenübernahme gestellt, sondern ich habe nur die Überweisung + Arztbrief dagelassen. Weiß nicht ob das dann auch dafür gilt?

Man muss keinen "formalen" Antrag in dem Sinne stellen, dass man ein Stück Papier mit der Überschrift "Antrag" einreichen müsste. Es reicht, wenn klar wird, welche konkrete Leistung durchgeführt werden soll (hier: eine TB-OP). Und offenbar ist das auch der KK klar, sonst hätte sie ja nichts zum MDK zu schicken brauchen. Wichtiger/Entscheidener dürfte vielmehr der spätere Nachweis sein (falls die Unterlagen verschwinden und sich niemand daran erinnern kann). Da kommt man um eine Eingangsbestätigung eigentlich nicht herum.

Dieser Fristen-Trick ist sicherlich nichts für jeden, aber vielleicht für einige doch eine interessante Variante, um an eine TB-OP zu kommen.

[kiza]

Danke für den Tipp.

Es ist aber sehr riskant:

Ich war ca. am 03.01. bei der AOK persönlich vorstellig, am 06.01. erhielt ich einen Brief (weitere Unterlagen werden angefordert vom Prof.,). Ein typischere zwei Zeiler.

Da ist die Frage gilt das schon als hinreichender Grund um diese 5-Wochen Frist außer Kraft zu setzen?

Da kann man sich streiten - juristisch - wenn man dann die Eier hat, sich für 25.000 EUR zu operieren, Respekt. Kann aber auch nach hinten losgehen.

[Alles wird gut]

Da kann man sich streiten - juristisch - wenn man dann die Eier hat, sich für 25.000 EUR zu operieren, Respekt. Kann aber auch nach hinten losgehen.

Wo ging es hier um 25.000â,¬?
Ich wurde per Nuss operiert und habe nichtmal 10.000â,¬ bezahlt!

[kiza]

Da kann man sich streiten - juristisch - wenn man dann die Eier hat, sich für 25.000 EUR zu operieren, Respekt. Kann aber auch nach hinten losgehen.

Wo ging es hier um 25.000â,¬?
Ich wurde per Nuss operiert und habe nichtmal 10.000â,¬ bezahlt!

Naja gut. Eher 18000 EUR. Ich schätze soviel kostet eine volle selbstgezahlte OP hier.
- ca 6000 EUR  Nuss-OP selbst
- ca 2500 EUR  Schaarschmidts Chefarztgehalt
- ca 6000 EUR  KH-Aufenthalt (10 Tage)
- ca 3000 EUR  Bügelentnahme OP


-

[Alles wird gut]

Also ich kann dir nicht meine ganzen kosten auf den Arzt etc. nennen, aber ich habe knappe 8.000â,¬ gezahlt für 2 Tage Intensiv und 4 Tage normale Station + OP + Medikamente

[kiza]

Also ich kann dir nicht meine ganzen kosten auf den Arzt etc. nennen, aber ich habe knappe 8.000â,¬ gezahlt für 2 Tage Intensiv und 4 Tage normale Station + OP + Medikamente

Wenn ich fragen darf: Wie alt bist du? Warum Selbstzahler? Kasse wollte nicht? Wie stark war deine TB?

[Alles wird gut]

Nun ich habe es nur so formuliert.
Ich bin 14.
Bin Privat versichert. (30% der kosten)
Und habe noch die Beihilfe (70% der kosten)
Und meine TB war 4,3 cm Tief.

[ex.pectus]

Wenn ich fragen darf: Wie alt bist du?

Gute Frage. Das ist tatsächlich ein Kostenfaktor. Bis einschließlich 15 Jahre kostet eine normale Nuss-OP ca. 8.128,81 EUR (für 3 bis 15 Tage KH-Aufenthalt) und ab 16 Jahre nur ca. 6.326,27 EUR (für 3 bis 17 Tage KH-Aufenthalt).

Das gilt für 2014 mit der ICD Q67.6 und OPS 5-346.a6. Kann jeder selber "nachrechnen" mit einem Webgrouper siehe http://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&Itemid=26&view=webgrouper

ausführlicher siehe http://www.trichterbrustforum.de/index.php/topic,1231.msg10161.html#msg10161

Naja gut. Eher 18000 EUR. Ich schätze soviel kostet eine volle selbstgezahlte OP hier.
- ca 6000 EUR  Nuss-OP selbst
- ca 2500 EUR  Schaarschmidts Chefarztgehalt
- ca 6000 EUR  KH-Aufenthalt (10 Tage)
- ca 3000 EUR  Bügelentnahme OP

Das zusätzliche Chefarztgehalt fällt nur an, wenn man eine Wahlleistungsvereinbarung abschließt. Wenn nicht, dann nicht. Man muss keine abschliessen. Und ich glaube kaum, dass Prof. Schaarschmidt dann die OP verweigern würde. Bei jeder normalen OP eines GKV-Patienten bekommt er keinen Cent extra. Von wem denn auch?

Der KH-Aufenthalt selbst wird nicht noch extra in Rechnung gestellt. Genauso wenig wie Medikamente oder zusätzliche Untersuchungen. Das ist alles in der o.g. Fallpauschale enthalten.

[kiza]

Wenn ich fragen darf: Wie alt bist du?

Gute Frage. Das ist tatsächlich ein Kostenfaktor. Bis einschließlich 15 Jahre kostet eine normale Nuss-OP ca. 8.128,81 EUR (für 3 bis 15 Tage KH-Aufenthalt) und ab 16 Jahre nur ca. 6.326,27 EUR (für 3 bis 17 Tage KH-Aufenthalt).

Das gilt für 2014 mit der ICD Q67.6 und OPS 5-346.a6. Kann jeder selber "nachrechnen" mit einem Webgrouper siehe http://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&Itemid=26&view=webgrouper

ausführlicher siehe http://www.trichterbrustforum.de/index.php/topic,1231.msg10161.html#msg10161

Naja gut. Eher 18000 EUR. Ich schätze soviel kostet eine volle selbstgezahlte OP hier.
- ca 6000 EUR  Nuss-OP selbst
- ca 2500 EUR  Schaarschmidts Chefarztgehalt
- ca 6000 EUR  KH-Aufenthalt (10 Tage)
- ca 3000 EUR  Bügelentnahme OP

Das zusätzliche Chefarztgehalt fällt nur an, wenn man eine Wahlleistungsvereinbarung abschließt. Wenn nicht, dann nicht. Man muss keine abschliessen. Und ich glaube kaum, dass Prof. Schaarschmidt dann die OP verweigern würde. Bei jeder normalen OP eines GKV-Patienten bekommt er keinen Cent extra. Von wem denn auch?

Der KH-Aufenthalt selbst wird nicht noch extra in Rechnung gestellt. Genauso wenig wie Medikamente oder zusätzliche Untersuchungen. Das ist alles in der o.g. Fallpauschale enthalten.

6400 nur für OP und anschließendem KH-Aufenthalt? Wie kommt dann die Diskrepanz z.B. zwischen dem und Selbstzahlern aus dem Ausland, die ca 17500 (?) EUR bezahlen müssen, zustande?
Auch in der US durchgeführte Pectus-OPs + Nachsorge sind nicht selten bei 50000-75000 USD. Wenn dem wirklich so ist, dann ist das ja wirklich ein Schnäppchen. Ich nehme aber an die Bügelentnahme ist nicht in o.g. Fallpauschale vorhanden, also kann man in diesem Fall etwa von 10000? ausgehen.

[ex.pectus]

6400 nur für OP und anschließendem KH-Aufenthalt?

ja

Wie kommt dann die Diskrepanz z.B. zwischen dem und Selbstzahlern aus dem Ausland, die ca 17500 (?) EUR bezahlen müssen, zustande?

Naja, dazu habe ich ja schon jede Menge geschrieben. Ein Schlüssel zur Lösung der offenen Fragen ist sicherlich "Angebot und Nachfrage". Aber auch dann gibt es einige Regeln, die es eigentlich einzuhalten gilt. Man kann Regeln einhalten, Regeln ganz offen ignorieren und man kann Regeln kreativ interpretieren, mit Absicht wider besseren Wissens oder unabsichtlich in gutem Glauben usw. usf. Keine Ahnung, wie das bei dem 25.000-EUR-Mysterium ist.

Es fängt schon damit an, ob die Ausländer das bezahlen "müssen". Müssen sie es bezahlen? D.h. bezahlen sie einen extra/höheren Preis für eine extra/bessere Leistung (welche?) oder würden sie gar keine "6400 EUR"-TB-OP bekommen, wenn sie nicht 25.000 EUR bezahlen würden? (Bei einer Niere oder Leber gilt jedenfalls nicht nur Angebot und Nachfrage, jedenfalls nach dem Gesetz und wenn es rauskommt und verfolgt wird. Allerdings gelten für Organhandel und TB-OPs natürlich unterschiedliche Regeln.)

Und weiter: die 25.000 EUR werden ja im voraus bezahlt. Ist das dann nicht eigentlich nur ein Vorschuss? Mit Anspruch auf Endabrechnung nach der OP? Darauf kann man natürlich auch verzichten. Natürlich auch unwissentlich, so wie man auch sonst auf viele Rechte aus Unwissenheit verzichtet.

...

Ich nehme aber an die Bügelentnahme ist nicht in o.g. Fallpauschale vorhanden

Bügelentnahme wird extra berechnet, siehe http://www.trichterbrustforum.de/index.php/topic,1231.msg10421.html#msg10421

[ex.pectus]

Ich habe jetzt wegen meiner TB (7.5cm bei tf. Inspiration, 35%) eine KH-Einweisung geholt, und musste das zusammen mit dem Arztbrief von Prof. Schaarschmidt da lassen. Die schicken das zum MDK zur "Begutachtung".

Ich war ca. am 03.01. bei der AOK persönlich vorstellig, am 06.01. erhielt ich einen Brief (weitere Unterlagen werden angefordert vom Prof.,).

Wie jetzt genau? Hattest du den Arztbrief von Prof. Schaarschmidt bereits am 03.01. dagelassen und dann wurden weitere Unterlagen von Prof. Schaarschmidt angefordert? Solltest du die Unterlagen beschaffen und hinschicken? Oder wurdest du nur informiert, dass sich die KK die Unterlagen selber beschafft?

Oder bezieht sich das "musste Arztbrief ... da lassen" auf einen Zeitpunkt nach dem 06.01., also nachdem zusätzliche Unterlagen angefordert wurden?